护理文书书写规范.docxVIP

护理文书书写规范

护理文书是护士在护理工作中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗文书的重要组成部分，具有法律凭证、临床教学、科研统计及质量评价等多重功能。其书写质量直接反映护理工作的规范性与专业性，需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。以下从核心文书类型及具体书写要求展开详细说明：

一、体温单书写规范

体温单是记录患者生命体征及相关指标的连续性图表，需按时间顺序准确绘制，内容涵盖眉栏项目、体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、体重、出入量等关键信息。

（一）眉栏项目填写

1.基本信息：姓名、科别、床号、住院号需与住院病历首页一致，不得简写或涂改。入院日期填写为“年-月-日”（如2024-03-15），新入院患者在日期栏首行顶格填写，之后每页第一日填写完整年、月、日，其余日期仅填写日（如“16”“17”）；遇跨年度（如12月31日→1月1日）或月份变更（如3月31日→4月1日）时，需在变更日填写完整“年-月-日”。

2.住院日数：自入院当日起计数，入院当日为“1”，次日为“2”，依次类推；手术患者需在术后首日标注“术后1日”“术后2日”，直至术后14日（如“术后7日”）。

（二）体温、脉搏、呼吸绘制

1.体温（T）：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示，各点以蓝线相连（口腔与腋下体温用蓝线，肛温用蓝虚线）。测量时间为每日06:00、14:00、22:00（常规），高热患者遵医嘱加密测量（如每4小时一次）。物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷）后30分钟需复测体温，以红“○”表示，与降温前体温用红虚线连接（如14:00体温39.5℃，14:30复测38.2℃，则在14:30位置绘制红“○”，并从39.5℃红虚线连接至38.2℃）。

2.脉搏（P）：用红“●”表示，心率（HR）用红“○”表示（房颤患者需同时记录脉率与心率，两点间用红虚线连接），脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再在其上方绘制脉搏符号（如蓝“●”上方加红“●”）。脉搏测量时间与体温同步，绌脉患者需两人同时测量1分钟（一人测脉率，一人测心率）。

3.呼吸（R）：用蓝“●”表示（每小格1次），也可在呼吸栏内用阿拉伯数字填写（如“18”），相邻两次呼吸用蓝线相连。使用呼吸机患者标注“机控”，并在数字后加“※”（如“16※”）。

（三）其他项目填写

1.血压（BP）：首次测量填写在“血压”栏首行（如“120/80”），之后按医嘱或病情需要测量，单位为“mmHg”，未测时填写“/”（如“/”）。

2.体重：入院时测量并填写（单位“kg”），不能测量时填写“平车”“轮椅”或“/”；术后、水肿消退等特殊情况需标注（如“术后1日，体重62kg”）。

3.大便次数：每24小时记录1次，未解便填写“0”，灌肠后排便填写“1/E”（1次灌肠后排便），“2/1E”表示灌肠1次后排便2次；失禁患者填写“”（如“”）。

4.出入量：夜班护士于次晨总结24小时总量，入量填写在“入量”栏（如“2500”），出量填写在“出量”栏（如“1800”），均需与护理记录单核对一致。

二、医嘱单书写规范

医嘱单是医生为患者制定的诊疗计划，分为长期医嘱单与临时医嘱单，护士需严格执行、准确记录，确保医疗行为可追溯。

（一）长期医嘱单

1.内容范围：包括护理级别（特级、一级、二级、三级）、饮食（普食、流质、糖尿病饮食等）、药物（如“0.9%氯化钠100ml+头孢呋辛1.5givgttq12h”）、治疗（如“低流量吸氧2L/min”）、护理措施（如“每2小时翻身拍背”）等，有效时间超过24小时。

2.书写要求：医生开具医嘱时需注明日期、时间（精确到分钟，如“2024-03-1508:30”），并签全名；护士执行后需在“执行时间”栏填写执行时间（如“08:40”）及执行者签名（双人核对时需双人签名）。

3.停止医嘱：医生需注明停止日期、时间（如“2024-03-1709:00停”）并签名，护士核对后在相应医嘱后填写停止执行时间（如“09:10”）及签名。

（二）临时医嘱单

1.内容范围：包括一次性检查（如“胸部CT”）、临时治疗（如“地西泮10mgimst”）、手术或检查前准备（如“术前30分钟苯巴比妥0.1gim”）、出院或转科医嘱（如“今日出院”）等，有效时间24小时内。

2.书写要求：医生开具时需注明日期、时间（如“2024-03-1514:00”）、具体内容及执行时间（如“即刻”“术前30分钟”），并签全名。护士执行后需填写执行时间（精确到分钟，如“14:05”）及执行者签名；需转抄至其他执行单（如治疗单、检查单）时，需核对无