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院病历质量管理制度(最新)

第一章总则

第一条为了加强住院病历质量管理，保障患者诊疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国各级各类医疗机构住院病历质量管理。

第三条住院病历质量管理应遵循科学、规范、严谨、细致的原则，确保病历内容真实、完整、准确、规范。

第四条医疗机构应建立健全住院病历质量管理体系，明确各部门、各岗位的职责，实现病历质量管理全程监控。

第二章病历质量管理组织与职责

第五条医疗机构应设立病历质量管理组织，负责住院病历质量管理工作。

第六条病历质量管理组织的主要职责：

（一）制定住院病历质量管理制度、流程和标准；

（二）组织住院病历质量培训、考核和监督；

（三）对住院病历质量进行评估、分析和改进；

（四）对病历书写、归档、借阅、复印等环节进行管理；

（五）对病历质量存在的问题进行整改和处理；

（六）向上级部门报告病历质量管理情况。

第七条医疗机构各部门、各岗位应按照本制度的规定，履行以下职责：

（一）临床科室：负责住院病历的书写、修改、补充、归档等工作；

（二）医务部门：负责住院病历质量的监督、检查、考核等工作；

（三）护理部门：负责住院病历护理部分的书写、修改、补充、归档等工作；

（四）信息部门：负责住院病历信息系统的维护和管理；

（五）档案部门：负责住院病历的归档、保管、借阅、复印等工作。

第三章病历书写质量管理

第八条住院病历书写应遵循以下原则：

（一）客观、真实、准确、完整地记录患者病情、诊疗经过和治疗效果；

（二）使用规范的医学术语和缩写；

（三）字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料；

（四）病历内容应与病程发展相一致，不得出现逻辑错误；

（五）病历应按时间顺序排列，便于阅读。

第九条住院病历书写要求：

（一）病历首页：包括患者基本信息、入院诊断、入院日期、出院诊断、出院日期等；

（二）病程记录：包括患者病情变化、诊疗措施、治疗效果等；

（三）检查报告：包括各项检查结果、报告日期等；

（四）医嘱单：包括医嘱内容、执行时间、签名等；

（五）护理记录：包括护理措施、病情观察、护理效果等；

（六）其他相关资料：如会诊记录、病理报告、知情同意书等。

第十条病历书写应及时，病程记录应每天至少记录一次，特殊情况应随时记录。

第十一条病历书写人员应具备相应的资质，严格遵守病历书写规范，确保病历质量。

第四章病历归档与保管

第十二条住院病历归档应在患者出院后7个工作日内完成。

第十三条病历归档应按照以下要求：

（一）病历资料完整、齐全；

（二）病历内容真实、准确、规范；

（三）病历排序合理，便于查阅；

（四）病历封面、封底整洁，无破损。

第十四条病历保管应遵循以下原则：

（一）安全、保密、有序；

（二）病历库房应符合防火、防盗、防潮、防虫蛀等要求；

（三）病历借阅、复印应严格登记，确保病历安全；

（四）病历销毁应经医疗机构负责人批准，并按照相关规定执行。

第五章病历质量监督与考核

第十五条医疗机构应定期对住院病历质量进行监督、检查和考核。

第十六条病历质量监督、检查和考核的主要内容：

（一）病历书写质量；

（二）病历归档与保管情况；

（三）病历借阅、复印情况；

（四）病历质量改进措施。

第十七条医疗机构应建立健全病历质量奖惩制度，对病历质量管理工作成绩突出的部门和个人给予表彰和奖励。

第十八条对病历质量存在的问题，医疗机构应采取以下措施：

（一）及时整改；

（二）追究相关责任人的责任；

（三）加强病历质量培训；

（四）完善病历质量管理措施。

第六章法律责任与纠纷处理

第十九条医疗机构及其医务人员违反本制度的规定，导致病历质量问题的，应承担相应的法律责任。

第二十条医疗机构应建立健全医疗纠纷处理机制，对涉及病历质量的纠纷，应及时、妥善处理。

第二十一条医疗机构应配合卫生行政部门和其他有关部门对病历质量问题的调查和处理。

第七章附则

第二十二条本制度自发布之日起实施。

第二十三条本制度由医疗机构负责解释。

第二十四条本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。

（以下为示例内容，可根据实际情况进行调整和补充）

一、病历质量管理组织

1.病历质量管理组织由医务部门、临床科室、护理部门、信息部门、档案部门等相关部门组成。

2.病历质量管理组织设主任1名，副主任若干名，成员若干名。

3.病历质量管理组织每季度召开一次会议，研究解决病历质量管理中的问题。

二、病历书写质量管理

1.病历书写人员应具备以下条件：

（1）具有执业医师资格；

（2）经过病历书写培训；

（3）熟悉本专业诊疗规范和病历书写要求。

2.病历书写培训内容包括：

（1）病历书写规范