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临床糖尿病肾病用药注意事项及血糖血压管理要点

糖尿病肾脏疾病（diabetickidneydisease，DKD）是糖尿病严重并发症，据统计我国成年人糖尿病发病率高达到12.4%，其中约1/3患者可能会发展成慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD），并且可能会进一步恶化至终末期肾病（endstagerenaldisease，ESRD）。DKD常见的危险因素包括：高血糖、高血压、血脂代谢异常、超重或肥胖等。多项研究表明，通过危险因素干预可预防DKD的发生，对于已确诊DKD的患者，更应强调危险因素的干预，从而延缓DKD进展。血糖、血压、血脂管理是DKD治疗的关键，本文综合国内外最新指南推荐，整理DKD患者血糖、血压、血脂主要治疗药物如下。

血糖管理

T2DM合并DKD的患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏获益证据的药物，同时应充分考虑患者的心、肾功能情况，并根据eGFR调整药物剂量。推荐首选具有心肾获益的降糖药，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）类药物等。详见表1。

表1DKD患者指南推荐血糖控制目标和降糖药物选择方案

推荐意见

类别

代表药物

起始剂量

最大剂量

注意事项

血糖控制目标

合并心血管疾病或糖尿

病肾病，且eGFR≥

20mL/min/1.73m2的

2型糖尿病成年患者

SGLT-2抑制剂

恩格列净

10mgqd

25mgqd

1.eGFR20mL/min/1.73m2、终末期肾脏病、透析禁用；

2.肝功能损害无需调整剂量。

通过HbArc联合自我血糖监测来评估，在制定血糖控制目标时应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标。

建议HbAic目标值达到且

不低于7.0%。

卡格列净

100mgqd

300mgqd

1.当eGFR30~60mL/min/1.73m2时，将剂量减少至100mg/d;

2.当eGFR30mL/min/1.73m2时，不建议给予起始治疗，正在接受本品治疗的白蛋白尿超过300mg/天的患者可继续接受本品100mg每日一次治疗，以降低ESKD、血清肌酐倍增、CV死亡和因心力衰竭住院的风险；

3.终末期肾脏病、透析禁用；

4.肝功能损害无需调整剂量。

达格列净

5mgqd

10mgqd

1.eGFR25mL/min/1.73m2、终末期肾脏病、透析禁用；

2.肝功能损害无需调整剂量。

使用最大可耐受剂量的

ACEI/ARB和SGLT-2

抑制剂后仍存在持续性

蛋白尿的糖尿病肾病患

者，可加用长效GLP-

受体激动剂；若无法使

用SGLT-2抑制剂，

GLP-1受体激动剂也可

作为替代方案

GLP-1受体激动剂

利拉鲁肽

0.6mgqd,皮

下注射

1.8mgqd,皮下注射

1.从0.6mgqd开始，持续1周，然后增加至1.2mgqd,持续至少1周。如果需要进一步控制血糖，可增加至1.8mgqd。

2.0.6mgqd旨在减轻胃肠道症状，但不能提供足够的血糖控制。

3.肝功能或肾功能不全者无需调整剂量。

司美格鲁肽

0.25mgqw,

皮下注射

3mgqd,口服

1mgqw,皮

下注射

14mgqd,

口服

1.皮下注射0.25mgqw开始，持续4周；然后增加至0.5mgqw,至少4周；如需进一步控制血糖，则增加至1mg

qw

2.口服3mgqd开始，持续30d;然后增加至7mgqd,30d;如需进一步控制血糖，则增加至14mgqd。

3.皮下注射0.25mgqw和口服3mgqd对血糖控制无效，旨在减少治疗开始期间的胃肠道症状。

4.肝功能或肾功能不全者无需调整剂量。

度拉糖肽

0.75mgqw,皮下注射

1.5mgqw,皮下注射

1.0.75mgqw开始血糖控制，如需进一步控制血糖则增加至1.5mgqw。

2.肝功能或肾功能不全者无需调整剂量。

其他，T2DM首选降糖

药，建议二甲双胍作为

eGFR≥30

mL/min/1.73m2的成

人2型糖尿病高血糖的

一线治疗药物

双胍类

二甲双胍

500mg/d

2550mg/d

1.从低剂量开始使用二甲双胍，并在血糖控制的情况下逐渐滴定剂量，以提高耐受性。对于出现胃肠道副作用的人，可以考虑使用二甲双胍缓释制剂。

2.对接受二甲双胍治疗的慢性肾病患者每3～6个月监测一次肾功能。当eGFR降至45mL/min/1.73m2时调整剂量，当eGFR30mL/min/1.73m2时停用二甲双胍。

血压管理