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脑梗死后遗症病历模板范文

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（或家属）

可靠程度：可靠

一、主诉

脑梗死后遗留肢体活动不利、言语不清[X]月。

二、现病史

患者于[确切时间]无明显诱因下突发左侧肢体活动不利，表现为左上肢上举、持物困难，左下肢行走拖曳，同时伴有言语不清，表达困难，含糊不流畅，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。家属发现后立即送往当地医院，行头颅CT检查提示“右侧基底节区脑梗死”，诊断为“脑梗死”，予以抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片[具体剂量]口服）、改善循环（丹参川芎嗪注射液[具体剂量]静脉滴注）、营养神经（甲钴胺注射液[具体剂量]肌肉注射）等治疗，病情逐渐稳定。

住院治疗[X]天后，患者左侧肢体活动不利及言语不清症状有所改善，但仍遗留明显的功能障碍，遂出院。出院后患者继续于当地诊所行康复治疗，包括针灸、按摩及肢体功能训练等，但恢复效果欠佳。为求进一步系统康复治疗，今来我院就诊，门诊以“脑梗死后遗症”收入我科。

自发病以来，患者精神状态一般，睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

1.高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片[具体剂量]，血压控制在[大致范围]mmHg。

2.2型糖尿病病史[X]年，一直口服二甲双胍缓释片[具体剂量]及阿卡波糖片[具体剂量]控制血糖，空腹血糖控制在[大致范围]mmol/L，餐后2小时血糖控制在[大致范围]mmol/L。

3.否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他重大疾病史。

4.否认肝炎、结核等传染病史。

5.否认手术、外伤史。

6.否认输血史。

7.预防接种史随社会进行。

四、个人史

1.出生并生长于本地，无外地长期居住史。

2.吸烟史[X]年，平均[X]支/天，未戒烟；偶尔少量饮酒。

3.从事[具体工作]，工作环境一般，无明显毒物、粉尘接触史。

4.生活较规律，饮食偏咸，喜食油腻食物。

五、家族史

1.父亲有高血压病史，于[具体年龄]岁因“脑出血”去世。

2.母亲有糖尿病病史，现健在。

3.否认家族遗传性疾病史。

六、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。

双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。

耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。

气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙正常。

肺部：双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm，无震颤，心界无扩大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。

移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。

左上肢肌力3级，肌张力增高，腱反射亢进，肱二头肌、肱三头肌反射（+++），霍夫曼征阳性；左下肢肌力3级，肌张力增高，腱反射亢进，膝反射、跟腱反射（+++），巴宾斯基征阳性。右上肢及右下肢肌力、肌张力、腱反射正常，病理反射未引出。

双侧肢体肌肉无萎缩，关节无红肿、畸形，活动正常。

8.神经系统

意识清楚，言语欠清，命名性失语，能理解他人言语，但表达困难。

双侧指鼻试验、跟膝胫试验：右侧正常，左侧欠稳准。

脑膜刺激征阴性。

七、辅助检查

1.头颅CT（外院[具体日期]）：右侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，考虑脑梗死。

2.实验室检查（外院[具体日期]）

血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，红细胞[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L