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疫情疫点终末消毒工作记录与过程评估表
通知消毒单位：联系人/联系电话：通知日期：年月日时
执行消毒单位：执行消毒人员：
评估单位：评估人员：
有效
消毒消毒消毒消毒区域消毒过程
场所地点消毒剂成分用量使用浓度消毒方式
日期时间对象及面积评估结果
含量
患者姓名□酒精□室内空气本次消毒（符
□超低容量喷雾□污染物
起：合/不符合）
□含氯消毒剂□喷洒□粪便污水
□地面墙壁《特定场所消
□二氧化氯□擦拭□物体表面毒技术方案》
止：
□过氧化氢□浸泡□衣服被褥终末消毒技术
□餐饮具要求，消毒
□过氧乙酸□煮沸□垃圾（合格/不合
□□车辆
□□格）。
备注：1.场所填入某病家、某单位、某环境、交通工具（具体到车牌）等；
2.消毒剂应勾选现场使用的全部消毒剂；
3.消毒剂使用浓度请与使用消毒剂相对应，同一消毒剂有多种浓度请一并填入；
4.消毒区域例如客厅、卫生间、卧室、办公室、会议室等；
5.消毒评估以《新型冠状病毒肺炎防控方案》最新版本中《特定场所消毒技术方案》终末消毒要求为依据；
6.选用消毒剂应确保在有效期内。
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