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门急诊病历书写制度
1.门急诊病历是医疗工作的原始记录，必须具有及时性、真实性、准确性、
科学性。
2.门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、
化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
3.门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚
姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包
括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4.病历自然项目要逐项填写。每次诊查均应填写年、月、日。
5.医师应认真书写病历，使用医学术语，文字记载简练、准确，力求通顺完
整，字迹清晰，并保持病历整洁，不得删改、剪贴。
6.门（急）诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病
史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医
师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、主诉、病史、必要的体格
检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
7.现病史应将疾病动态发展过程按顺序描述。诊断包括主要疾病及并存的次
要疾病，需待查时必须顺序提出几种可能性的诊断。有意义的检查结果、诊断、
休假证明等要在病历中记录清楚。
8.急诊病历时间应具体到年、月、日、时、分。还应随时记录病情变化、上
级医师查房意见或会诊意见。抢救患者一定要仔细记录抢救的全过程，包括到场
的上级医师及其指示。
9.急诊患者病情好转离院时，一定要在病历中记录离院时的病情及生命体征。
在病历中交待主要的注意事项及“病情变化时随诊”的字样。
10.门急诊检查单、化验单要及时粘贴在化验粘贴纸上。
11.请求他科会诊应填写会诊申请单将请求会诊目的及本科初步诊断写在病
历上。被邀请的会诊医师应写明检查所见、诊断和处理意见并签字。
12.门急诊患者需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写
明住院的目的和初步诊断。
13.门急诊患者需要急诊留观时，由医师建病历，书写留观病历，写明留观
的目的及初步诊断，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并
注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内
容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。危重患者门诊医师向急诊
医师当面交班。
14.门急诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要
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