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病例书写试题及答案

一、病例摘要

患者男性，28岁，建筑工人，因“发热伴咳嗽、咳痰4天，右侧胸痛2天”于2023年10月15日入院。

现病史：患者4天前夜间加班时受凉，次日凌晨出现畏寒、寒战，约30分钟后开始发热，自测体温39.5℃，伴头痛、全身肌肉酸痛，无鼻塞、流涕。自行服用“布洛芬缓释胶囊”（具体剂量不详）后体温短暂降至37.8℃，4小时后复升。3天前出现咳嗽，初为阵发性干咳，无明显昼夜差异；2天前咳嗽加重，咳少量痰液，呈铁锈色，每日约30ml，同时出现右侧胸壁刺痛，深呼吸及咳嗽时加重，无放射痛。无咯血、呼吸困难，无腹痛、腹泻。1天前至社区诊所就诊，查血常规示“白细胞16.2×10?/L，中性粒细胞85%”，予“头孢呋辛酯0.5gbid”口服，症状无缓解，今日晨起体温升至39.8℃，伴乏力、食欲减退，为进一步诊治收入院。自发病以来，精神差，睡眠欠安，近3日未解大便，小便量正常，体重无明显变化。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、结核等慢性病史，否认手术、外伤及输血史，预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，长期从事建筑工作，否认烟酒嗜好，否认粉尘、毒物接触史，否认冶游史，婚育史：未婚，性生活史无特殊。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查：T39.2℃，P108次/分，R24次/分，BP125/78mmHg。急性热病容，神志清楚，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度稍减弱，右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及细湿啰音，余肺野呼吸音清，未闻及干啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查（入院当日）：

-血常规：WBC18.6×10?/L，N89%，L8%，Hb145g/L，PLT256×10?/L；

-C反应蛋白（CRP）：120mg/L（参考值0-10mg/L）；

-胸部正位片：右下肺可见大片状致密影，边缘模糊，密度均匀，未累及叶间裂；

-动脉血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO282mmHg（参考值95-100mmHg），PaCO232mmHg（参考值35-45mmHg），HCO3?22mmol/L（参考值22-27mmol/L）；

-痰涂片革兰染色：可见大量中性粒细胞及革兰阳性双球菌，成对或短链排列；

-肝肾功能：ALT28U/L，AST32U/L，Scr78μmol/L，BUN4.5mmol/L；

-心肌酶谱：CK120U/L，CK-MB15U/L，TnI0.01ng/ml（阴性）。

二、试题

1.根据以上病例摘要，写出完整的初步诊断及诊断依据。

2.列出需要鉴别的疾病及鉴别要点。

3.为明确诊断及指导治疗，需进一步完善哪些检查？

4.请制定该患者的治疗原则。

病例书写试题答案

1.初步诊断及诊断依据

初步诊断：右下肺大叶性肺炎（肺炎链球菌感染可能性大）

诊断依据：

（1）病史特点：青年男性，急性起病，有明确受凉诱因；主要症状为高热（体温＞39℃）、咳嗽、铁锈色痰及右侧胸痛（与呼吸、咳嗽相关）；外院曾予头孢呋辛抗感染治疗但效果不佳（可能与口服给药生物利用度低或疗程不足有关）。

（2）体格检查：高热（T39.2℃），呼吸频率增快（24次/分）；右下肺语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音及细湿啰音，符合肺实变体征。

（3）辅助检查：

-血常规提示白细胞显著升高（18.6×10?/L），中性粒细胞比例增高（89%），符合细菌感染特点；

-CRP显著升高（120mg/L），提示急性炎症反应；

-胸部正位片显示右下肺大片状致密影，边缘模糊，符合大叶性肺炎实变期影像学表现；

-痰涂片革兰染色见革兰阳性双球菌（成对或短链排列），高度提示肺炎链球菌感染；

-动脉血气分析示PaO2轻度降低（82mmHg），考虑与肺实变导致通气/血流比例失调有关，PaCO2降低为代偿性过度通气所致。

2.鉴别诊断及鉴别要点

（1）干酪性肺炎（肺结核）：

-共同点：均可有发热、咳嗽、肺部实变影。

-鉴别点：肺结核多为低热（