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第十一章椎管内麻醉及护理

椎管内麻醉的分类蛛网膜下隙阻滞（脊麻）硬膜外间隙阻滞国外：脊椎麻醉spinalanesthesia硬膜外麻醉epiduralanesthesia

等比重药液：配制麻烦、麻醉平面不确定性轻比重药液：麻醉效果、范围脑脊液的比重：1.003～1.009重比重药液：＞1.020，最常用局麻药液的配制概述第一节蛛网膜下隙阻滞

蛛网膜下隙阻滞范围：高位脊麻：＞T4中位脊麻：T5～T9低位脊麻：＜T10鞍麻：局限于会阴及臀部单侧腰麻（主要）只限于一侧下肢

二、蛛网膜下隙阻滞的机制及生理影响

020304050601成人脑脊液量：120～150ml脑脊液的生理～70ml，35～40ml，25～35ml脑脊液压力：平卧≯100mmH2OPH7.4比重：1.003～1.009

㈡蛛网膜下隙阻滞的作用直接作用01作用部位：02局麻药a脊神经前后根及脊髓a阻滞作用03局麻药进入脊髓的途径：04局麻药a软膜a脊髓表浅层05局麻药aVirchow-Robin间隙a软膜a脊髓深部06

神经纤维阻滞顺序：01自主神经a感觉神经a运动神经a本体神经02血管舒缩a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a本体03消退顺序相反04

阻滞平面的差别：局麻药的临界浓度交感N阻滞＞感觉N阻滞＞运动N阻滞2～4s1～4⒉间接作用（全身影响）⑴对循环系统的影响：交感N阻滞a血管扩张①BP↓②周围循环变化：SVR↓③HR↓静脉压↓a右心房压↓a静脉心脏反射aHR↓心加速N麻痹a心动过缓？？？？？？？？？低血压a颈总动脉、主动脉反射aHR↑

④CO↓：HR↓SV↓⑤心脏功能:后负荷↓，作功↓⑥冠状动脉血流量：取决于MAP（舒张压）及心肌耗氧量

对呼吸的影响01不同意见02多数：取决于阻滞平面03达T4a肋间肌麻痹a通气量↓04达C4a膈神经阻滞a呼吸停止05术前用药或麻醉辅助药的影响06足月妊娠、腹部巨大包块、腹腔填塞物07T4～5可诱发支气管痉挛08

⑶对胃肠道影响交感N节前纤维阻滞a迷走神经相对亢进a胃肠蠕动?、胃液?、括约肌松弛a胆汁返流飽胃：返流及逆蠕动

脊麻时发生恶心呕吐的原因胆汁反流入胃02脑缺氧04手术牵拉05胃肠蠕动增强01低血压03

生殖泌尿系统影响膀胱：S2～4肾：BP80mmHg：肾血流、肾小球滤过量↓

手术前进行麻醉前、术前指导，健康教育：相关于麻醉的简单知识，麻醉配合。相关于麻醉后、手术后的适应性训练。

麻醉护理任务：2手术中协助麻醉医师做好以下工作准备好腰麻或硬麻穿刺包摆好病人麻醉体位做好病情的观察及麻醉意外的抢救工作执行医嘱,如输液、用药等

麻醉护理任务：301手术后相关于麻醉后的护理措施：03生命体征的观察02体位04麻醉并发症的观察

安置体位：麻醉配合

但在临床实际操作中，要想摆到这么理想的体位很难，护士有时需一手抱病人的颈部，一手固定病人的双膝而且还要反复多次指点解释，病人配合上存在难度,巡回护士也增加了工作强度

要求病人两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺，同时背部与平面垂直，平齐手术台边沿。

麻醉配合安置体位：一般选择3、4腰椎（L3－L4）或4、5腰椎（L4－L5）间隙作穿刺点穿刺点：

下腹及盆腔手术22%下肢手术40%肛门及会阴部手术38%适应证：三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用

㈡禁忌证CNS疾病01休克02全身性严重感染、穿刺部位感染03脊柱外伤/严重腰背痛、腰部脊柱畸形04腹内压↑↑05高血压并冠心病06慢性贫血：低位脊麻07循环功能储备差老年人：低位脊麻08不合作者：基础麻醉09

㈢麻醉前准备和麻醉前用药禁忌证？何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？麻醉过程可能出现的问题？术前访视安定类药、巴比妥类药麻醉前用药

BupivacaineProcaineDicaineLidocaineProcaine150mg+5%GS2.7ml+0.1%epinephrine0.3ml1-1-1（丁麻糖）液：1%Dicaine1ml+10%GS1ml+3%麻黄碱1ml㈣常用局部麻醉药：

蛛网膜下隙阻滞常用局麻药一览表药物名称常用剂量(mg)最高剂量(mg)浓度(%)起效时间(Min)维持时间(Min)procaine100545-90dicaine10-15200.33(1-1-1)5-10120-180lidocaine1001