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骨科骨折住院病历范文

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

联系方式：[具体电话号码]

二、主诉

因“外伤致左下肢疼痛、畸形、活动受限[具体时长]”入院。

三、现病史

患者于[具体日期]，在[具体地点]因[具体受伤原因，如不慎摔倒、车祸等]致左下肢受伤，当即感左下肢剧烈疼痛，疼痛呈持续性锐痛，难以忍受，伴局部肿胀、畸形，左下肢活动明显受限，无法站立及行走。伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无腹痛、腹泻等不适。在当地诊所简单处理（具体处理方式不详）后，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行左下肢X线检查提示“左[具体骨折部位，如股骨中段]骨折”，以“左[具体骨折部位]骨折”收入我科住院治疗。自受伤以来，患者精神尚可，睡眠欠佳，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无放射性物质、毒物接触史，无冶游史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史，无类似疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。肛门、外生殖器未查。

（三）专科检查

左下肢明显肿胀，以[具体骨折部位]为著，局部皮肤瘀斑，可见张力性水疱，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左下肢短缩畸形，左下肢纵向叩击痛（+），左膝关节、踝关节活动因疼痛受限，左足背动脉搏动可触及，左下肢皮肤感觉正常。右下肢及双上肢未见明显异常。

九、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，白蛋白[X]g/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

电解质：钾[X]mmol/L，钠[X]mmol/L，氯[X]mmol/L，钙[X]mmol/L。

血型：[具体血型]

（二）影像学检查

左下肢X线片（[检查日期]）：左[具体骨折部位]骨质连续性中断，骨折端移位明显，可见骨折碎片。

左下肢CT三维重建（[检查日期]）：进一步明确骨折的类型及骨折块的大小、位置，为手术方案的制定提供更详细的信息。

十、初步诊断

左[具体骨折部位]骨折

十一、诊断依据

（一）病史

有明确的外伤史，外伤后左下肢疼痛、畸形、活动受限。

（二）体格检查

左下肢明显肿胀、压痛、畸形，可触及骨擦感及异常活动，左下肢纵向叩击痛（+）。

（三）辅助检查

左下肢X线片及CT三维重建提示左[具体骨折部位]骨折。

十二、鉴别诊断

（一）病理性骨折

患者既往无骨骼系统疾病史，本次因明确的外伤导致骨折，且X线及CT检查未发现骨骼有明显的病理性改变，故可排除病理性骨折。

（二）关节脱位

关节脱位主要表现为关节部位的畸形、弹性固定及活动受限，但一般无骨擦感。该患者骨折部位不在关节处，且X线及CT检查明确显示为骨折，故可排除关节脱位。

十三、诊疗计划

（一）一般治疗

1.卧床休息，抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀。

2.给予心理护理，缓解患者的紧张情绪，使其积极配合治疗。

（二）药物治疗

1.止痛：给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，以缓解疼痛症状。

2.消肿：使用甘露醇注射液脱水消肿，减轻局部组织肿胀。

3.预防感染：根据患者情