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影像诊断报告管理规范

一、影像诊断报告书写规范

1.模板格式

要求与国家卫生健康委下属的放射诊断质控中心规定一致，且书写报告时应当使用中文和专业医学用语，其不相关词语不得滥用，标点符号清晰，报告出来不允许涂改，词语、词名要简练、推理要严密、术语要恰当、描述要形象、客观。

2.登录PACS

所有医师均应使用自己的用户名和密码登录。因临时来科室工作的研究生和进修生可向科室网络管理员获取临时的用户名和密码。离开PACS工作站要注销用户名，以防别人盗用引起不必要的医疗纠纷。

3.准备书写报告

当患者做完检查后，当天写报告的医师要登录系统，在PACS上书写报告。4.选择患者

报告录人前要认真核对患者的姓名、性别、ID号、检查号以及图像数目等。如有错误信息要及时更正，如本人无法解决，可请信息工程师协助解决。

5.时间

医学影像诊断报告必须注明检查时间和诊断报告签发时间，签发时间又分为书写和审签两个时间，均应精确到月、日、小时、分钟。

6.检查部位与方法

书写报告时，应写明扫描部位、范围、受检者体位。根据医学影像学检查的相关规定正确填写“检查方法”。如平扫、增强、薄层扫描等。

7.图像所见

“图像所见”的描写可参照CT/MRI报告中各系统的结构化报告模版，并在模版的基础上进行修改，修改时注意模版中带“/”或“()”的，为选择项目，书写报告时根据病例的具体情况加以选择或修改。修改完毕后应通读一遍，注意改正错别字，以免出错。书写应包括以下内容:①描述与临床诊断和(或)送检医师要求相关的内容;②临床诊断和送检医师要求以外阳性发现的描述。

8.规范描述

评价检查的成功与否，对于不常出现的伪影应加以描述和说明;详细描述病灶的位置、数量、分布和大小，密度/信号，结构及边缘;与邻近组织等结构的关系；造影及增强后的表现;并写清检查范围内其他所见。

9.诊断

“图像所见”完成后,再修改并完成“诊断”。影像学诊断一般要求结论定位准确，定性不强求。诊断学意见包括:①肯定性诊断意见;②参考性诊断意见，一般不超过3个;③建设性意见:提出进一步检查或治疗观察的建议。

10.保存报告

初级医师在PACS上完成报告后，要认真检查，核对并保存初步报告。上述工作完成后，使用医师要及时注销用户名，以便其他医师使用。

11.医师签字

诊断医师均需对报告进行签字，电子签名的打印形式则必须有登录管理的密码设置，保证为诊断医师本人的签字。为规范管理与统一装订，报告单大小建议采用A4大小纸张。

12.中级审核

负责当天报告的中级医师对初级医师的报告做进一步的审核和修改。无电子签名时应打印一份报告并签字。

13.高级审查

高职医师审查报告完成后，进行确认报告。对不需要进行修改的报告直接签字确认。无电子签名时，应对修改后的报告再打印一份并签字确认。

14.无审核医师

夜间或节假日急诊无审核医师时，应要在报告处注明“此报告为急诊临时报告，应以正式报告为准”等类似文字。

15.报告发放

报告审核通过后，患者可通过报告自助打印机自行打印，人工发放报告的情况下，应将已经审核的报告整理至“已写报告”文件夹，由工作人员发放并记录。

二、报告审核制度及质量要求

（一）审核制度

1.低年资住院医师在完成住院医师规范化培训的第一阶段(2~3年)培训内容期间,具有放射影像诊断常规、疑难报告书写权。

2.高年资的住院医师或主治医师经科室评审小组考核合格后取得放射影像诊断报告审核权，其中能力较强的主治医师及以上职称者可取得疑难报告审核权。

3.正高职称及各专业组组长医师在科室评审小组评审合格后具有放射影像特殊疑难病例报告审核权及报告复审权。

4.书写CT和MRI诊断报告者，必须经过相应的CT或者MRI上岗专门培训并取得相关证书。实习生、研究生及部分低年资医师不能单独发出影像诊断报告，其书写的影像诊断报告必须经过上级医师审核方能发出。

5.根据国家卫生健康委的相关要求，医学影像诊断报告应该实行“双签名”。有条件的三级医院应该执行影像诊断报告“双签名”制度。

6.诊断报告书写或审核医师，对每份检查报告必须核对申请单、报告单中的受检者标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、医学影像学检查号码、门诊号/住院号、病房号/床号、检查时间等。

7.诊断报告书写或审核医师，对每份检查的图像，必须核对检查部位、名称和方法，是否达到送检医师的要求(针对性要强)，不符合者需及时与主管该患者的经治医师联系商榷(亲自联系或请下级医师具体执行)。

8.审核医师在审核报告过程中应注意修正住院医师错误或不恰当的专业描述用语，并保证描述与诊断结论的一致性，特别是诊断的准确性。必要时提出加做和(或)重做有关的医学影像检查，交书写医师落实执行。尽可能地减少误诊、漏诊的概率，提高报告的正确性。

9.审核医师审核后在报告上签名,有电子化签名的医院,电子