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HAP防控要点解析

一、实际工作中需要厘清的几个问题

近年来国家相继出台了许多文件，各家医院根据文件制定了几乎相同的医院感染防控制度，但如此多的制度之下，临床在干预措施执行方面却往往不尽如人意。因此，院感工作需要厘清如下几个问题：

制度下发后，临床会不会执行病区感染管理规范当中明确提出，每个病区要按照自己的特色制定符合本病区实际情况的制度。那么覆盖全院的各种院感干预措施中因病区特点涉及不到的条目是否需要体现在病区制度中？迎检时医生护士绞尽脑汁背一些自己根本用不到的内容，是否是给临床增加的困扰。

院感工作人员是否清晰哪个条款适合哪类患者没有重点的督导、没有针对性的措施，临床肯定会反感。

对于HAP（医院获得性肺炎），院感科如何制定针对全院的策略要了解规范，了解指南，更要了解病区患者的实际情况。

二、知己知彼选择防控措施

医院获得性肺炎发病的风险因素主要为微生物通过“误吸”和“吸入”两种途径进入下呼吸道，此外其他途径亦可导致致病性微生物侵入并发生感染。建议调查本院病例了解哪些病区以哪类感染风险为主，针对病区患者特点采取相应对策。

（一）“吸入”风险

与国家监测数据比较不难发现，“吸入”因素与呼吸道传染病流行密切相关。控制传染病三大策略：控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。

1.切断传播途径

对呼吸道传染病导致的院内肺炎防控，日常做的所有基础感控工作，实际上就是在切断传播途径。室内的通风、医护及患者口罩的佩戴、手卫生、环境物表消毒、仪器设备的清洁消毒等。上述措施虽然投入大量的精力，但无法一次性、快速地实现防控效果。

2.控制传染源

呼吸道传染病传播速度最快的乙流，中位潜伏期仅0.6天，防控措施跟不上病毒的传染传播速度。所以在常规切断传播途径的措施之外，对于非感染病区，可着重采取控制传染源的措施，也就是单间隔离。

非感染病区里，传染源一定是少数个体，应关注两类人群：①探视和陪护，对有风险的探视和陪护进行劝离，不要使其成为流动的传染源。②有症状的住院患者及时隔离，如前文所说，疾病的传播速度很快，当送检结果回报时，可能已经扩散。

3.保护易感人群

对于感染病区，收治的所有患者都是传染源，所以宜采取保护易感人群的措施。这里的易感人群是恢复期的患者，保护恢复期患者，防止其在痊愈之际因接触新住院患者，传染另外一种传染病。

根据后续的院内感染监测分析，措施落实之后，效果非常好。因此，对于“吸入”导致的肺炎，呼吸道传染病的防控非常关键。

（二）“误吸”风险

存在误吸风险的患者主要有两类：①外科手术后患者；②意识障碍患者因吞咽功能障碍导致误吸。

1.术后肺炎防控

各种规范指南专家共识上不乏术后肺炎防控措施，如此多的防控措施，直接拿来对本院所有手术患者全部使用，在实际工作中是不现实的。应当分析本院监测数据，了解高发科室、人群，关注专业、关注病种，探索危险因素，再有的放矢，选择最主要的防控措施，用最小付出获取最大的回报。例如，手术患者误吸的主要环节在全麻插管前后，规范麻醉医生的操作，就可以控制该环节。另外，全麻患者术后的体位，过去习惯性去枕平卧，平卧位时肺泡的换气功能会受到严重影响，分泌物不容易排出。防控措施中有一项要半卧位，但维持一种姿势在护理方面可能出现压疮等问题，患者也会有疲惫等因素，仅一个半卧位不足以解决问题。实践中，全麻患者清醒后，可以选择任意体位，让患者侧卧位与平卧位交替进行，能够缓解呼吸功能障碍导致的肺炎风险。

2.吞咽功能障碍导致的误吸相关肺炎防控

讲者所在医院神经外科病区和神内NICU院内肺炎（HAP）的高发生率一直是临床和感控科都头疼的难题。首先需要反思的是，国内指南下发多年，院内培训也做了多次，却不能在临床落地。原因是没有精确的风险评估、措施过多、没有主次、不清楚发病机理、执行细节未指导到位。因此，要给临床大胆地“做减法”。改进后的措施如下：

（1）减少胃细菌定植

该项措施由医生关注和执行，且执行起来并不困难。因为DIP付费（病种分值付费）以及相关医疗专业等对预防应激性溃疡的药物使用有严格的限定，并无增加的院感措施，仅在药物选择方面建议使用保护胃黏膜而不是抑制胃酸分泌的药物。研究显示：常用应激性溃疡药物2型组胺（H2）拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI）是胃和上呼吸道细菌定植、HAP、VAP潜在的独立危险因素。

（2）减少口腔定植

本项措施包含在护理常规中，并非因感控新要求，关键是保证质量。正常人与重症患者的口腔细菌量是不同的，正常情况下，口咽部上皮细胞表面能与革兰阴性杆菌结合的受体被纤维连接素所覆盖，使革兰阴性杆菌无法定植。在应激状态下唾液中的蛋白水解酶活性增高，可清除上皮细胞表面的纤维连接素，使受体暴露，从而增加革兰阴性杆菌的黏附和定植。机械通气患者由于疾病的影响，免疫球蛋白IgA减少、蛋白酶生成增加、黏液膜消失、气道pH值提高、