珠网膜下腔出血与动脉瘤.pptVIP

第1页，共38页，星期日，2025年，2月5日概述非外伤性SAH的80%由颅内动脉瘤破裂所致，而非动脉瘤性SAH仅占约20%（包括孤立性中脑周围SAH），其发病率约10.5例/10万人/年，发病率随年龄增加而增加，平均约55岁。成人发生率约1-5%，但绝大部分动脉瘤是微小的，故约50-80%的颅内动脉瘤可终身不破裂，由动脉瘤破裂引起的SAH仅约1例/万/年。SAH在女性更为常见（2：1),黑人较白人易发（2.1倍），易发于55-60岁。第2页，共38页，星期日，2025年，2月5日成因与易发部位尽管高血压病和吸烟是其主要成因，但对其如何形成和破裂的原因至今仍不甚清楚。一般认为，由于动脉中肌层缺陷加之血液动力学作用造成脑底部动脉分叉部位动脉壁向外突出形成动脉瘤。第3页，共38页，星期日，2025年，2月5日危险因子可调控：高血压、抽烟、可卡因和酒精非调控：一级亲属有SAH者、易并发颅内动脉瘤的遗传性结缔组织病，如多囊肾、Ehlers–Danlossyndrome(typeIV)、弹力纤维性假黄瘤、纤维肌发育不良症等。第4页，共38页，星期日，2025年，2月5日临床表现与诊断动脉瘤最主要的表现是瘤体破裂导致SAH，目前，影像学技术使许多动脉瘤在未破裂前即能诊断。部分微动脉瘤可无任何症状，而部分因点位效应引起颅神经麻痹（如后交通动脉瘤扩张引起动眼神经麻痹）和脑干受压症状是动脉瘤即将破裂的直接征象。第5页，共38页，星期日，2025年，2月5日Meta分析结果显示动脉瘤破裂的危险取决于动脉瘤部位与其大小症状性动脉瘤较非症状性动脉瘤破裂的可能性大4-5倍直径＞5mm动脉瘤破裂的可能性较≦5mm者大2-3倍基底动脉顶部和后交通动脉瘤较前循环动脉瘤破裂的可能性大2-3倍曾有过SAH者再出血的可能是无出血者的10倍。第6页，共38页，星期日，2025年，2月5日临床表现与诊断突发剧烈头痛“worstheadacheofmylife”，伴恶心呕吐、颈痛、畏光约10%重症者于就诊前即死亡部分患者有程度不等意识障碍与神经功能缺损症状，如动眼神经麻痹（后交通动脉）、外展神经麻痹（颅高压）、双侧下肢无力伴意志缺失（前交通动脉）、偏瘫失语或视空忽视（大脑中动脉）。视网膜出血常提示突然颅压的增高和预后不良第7页，共38页，星期日，2025年，2月5日“HuntandHess”

神经外科基金会评分标准大脑前纵裂、四叠体池、双侧蝶鞍上池、环池、外侧裂等其预后与就诊时患者意识水平、年龄与CT显示的出血量密切相关。评分等级越高，预后越差第8页，共38页，星期日，2025年，2月5日CT为首选，应采用经脑底部的薄层扫描，优质的扫描于发病12小时内其诊断率达100%，24小时内达93%，7天仅50%第9页，共38页，星期日，2025年，2月5日没处理动脉瘤易发生再出血（约40%），2-4%发生在最初24小时内，15-20%发生在最初2周内。故及时地脑外科处理动脉瘤是重要的目标SAH后脑动脉血管痉挛是决定临床预后的关键，有研究发现，动脉瘤破裂后7-14天行DSA发现远近端血管节段狭窄的发生率高达70%-95%，症状性血管痉挛发生率约为20%-40%，弥散加权可诊断约81%的CVS相关梗塞第10页，共38页，星期日，2025年，2月5日经颅多普勒（TCD）检测CVS标准MCA：Vm120cm/s轻度Vm120cm/s中度140~200cm/s重度Vm200cm/sPCA：Vm90cm/sBA/VA：Vm60cm/sCVS的TCD诊断标准第11页，共38页，星期日，2025年，2月5日弥漫性：动脉瘤近端和远端血管狭窄长度2cm周围性：远端部分血管狭窄长度2cm局限性：单个局部血管狭窄多个节段性：多个局部狭窄CVS的DSA诊断标准第12页，共38页，星期日，2025年，2月5日影像学诊断第13页，共38页，星期日，2025年，2月5日影像学诊断第14页，共38页，星期日，2025年，2月5日侧位正位第15页，共38页，星期日，2025年，2月5日SAH诊疗路径第16页，共38页，星期日，2025年，2月5日易误诊原因初诊患者误诊率约为50%，最易误诊为偏头痛或肌紧张性头痛。头痛常仅见于40%的SAH患者，且很多在数分或数小时缓解，故又称sentinelorthunderclapheadachesor“warningleaks.”，而常表现为癫痫发作或意识模糊等，这部分患者常在三周内发生严重SAH未及时进行