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安全资料表格

一、安全管理基础信息

项目

详情

单位名称

____

地址

____省____市____区（县）____街道____号

安全管理部门

____

安全负责人

____

联系电话

____

安全管理人员

（姓名），（证书编号）

单位性质

□企业□事业单位□社会团体□其他____

主要经营/工作内容

____

是否涉及危险作业

□是（具体作业：____）□否

是否有重大危险源

□是（数量：，具体情况：）□否

二、安全隐患排查治理记录

排查日期

排查人员

排查范围

隐患描述

隐患等级（□一般□较大□重大）

整改措施

整改责任人

整改完成时间

整改验收情况（□合格□不合格，原因：____）

____年____月____日

____

____

____

____

____

____

____年____月____日

____

____年____月____日

____

____

____

____

____

____

____年____月____日

____

（可根据实际排查情况增减行数）

三、安全教育培训记录

培训日期

培训主题

培训讲师

培训方式（□线下□线上）

培训时长（小时）

参训人员名单（可附页）

考核方式（□笔试□实操□无考核）

考核结果（□全部合格□部分合格，不合格人员：____）

培训资料存档情况（□是□否）

____年____月____日

____

____

____

____

____

____

____

____

____年____月____日

____

____

____

____

____

____

____

____

（可根据实际培训情况增减行数）

四、安全设施设备检查维护记录

设备名称

型号规格

安装位置

购置日期

上次检查维护日期

检查维护内容

检查维护人员

存在问题及处理情况

下次检查维护计划日期

____

____

____

____年____月____日

____年____月____日

____

____

____

____年____月____日

____

____

____

____年____月____日

____年____月____日

____

____

____

____年____月____日

（可根据设备数量增减行数）

五、应急预案及演练记录

预案名称

编制日期

修订日期

备案情况（□已备案，备案编号：____□未备案）

演练日期

演练地点

参与人员

演练类型（□桌面演练□功能演练□全面演练）

演练评估情况（优点：，不足：，改进措施：____）

____

____年____月____日

____年____月____日

____

____年____月____日

____

____

____

____

____

____年____月____日

____年____月____日

____

____年____月____日

____

____

____

____

（可根据预案数量增减行数）

六、事故处理记录

事故发生时间

事故发生地点

事故类型（□工伤□火灾□爆炸□中毒□其他____）

事故简要经过

伤亡情况（□死亡____人□重伤____人□轻伤____人）

财产损失估计

事故原因分析

处理措施及结果

责任人处理情况

____年____月____日____时

____

____

____

____

____元

____

____

____

（如无事故，此表可空或填写“无”）

七、特种作业人员管理记录

姓名

性别

年龄

工种

操作证编号

发证机关

取证日期

复审日期

所在部门

____

□男□女

____

____

____

____

____年____月____日

____年____月____日

____

____

□男□女

____

____

____

____

____年____月____日

____年____月____日

____

（可根据实际人数增减行数）