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交通行政许可申请表

一、申请人基本信息

项目

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申请人名称（个人姓名/单位名称）

____

统一社会信用代码（个人可不填）

____

法定代表人/负责人姓名（个人填本人姓名）

____

联系电话

____

电子邮箱

____

注册地址/常住地址

____省____市____区（县）____街道____号

申请人性质

□个人□企业□事业单位□社会团体□其他____

二、申请事项信息

项目

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申请许可事项名称

____（例如：道路运输经营许可、公路建设项目施工许可等，按具体申请事项准确填写）

申请类型

□首次申请□延续申请□变更申请（请注明变更事项：____）□补办申请□注销申请

原许可证编号（若有）

____

原许可证有效期至（若有）

____年____月____日

申请有效期（首次申请填写，按实际需求填写预计有效期时长，如1年、3年等）

自____年____月____日至____年____月____日

三、申请事项详细内容

（一）道路运输经营相关（以道路货物运输为例，其他类型运输按实际调整）

车辆情况

|序号|车辆号牌|车辆类型|核定载质量（吨）|车辆技术等级|车辆购置时间|是否已办理道路运输证|道路运输证编号（若有）||----|----|----|----|----|----|----|----||1|

|----|----|----|----|----|----|----|----||1|

|1|||||年____月____日|□是□否|||2|

|2|||||年____月____日|□是□否|||...|...|...|...|...|...|...|...|

|...|...|...|...|...|...|...|...|

驾驶员情况

|序号|驾驶员姓名|性别|年龄|驾驶证准驾车型|从业资格证编号|从业资格类别|初次领证日期||----|----|----|----|----|----|----|----||1|

|----|----|----|----|----|----|----|----||1|

|1|||||||年____月____日||2|

|2||||||____|____年____月____日||...|...|...|...|...|...|...|...|

|...|...|...|...|...|...|...|...|

经营范围：____（详细填写运输货物种类、运输区域等，如普通货物运输，往返于XX市至XX市）

（二）公路建设项目施工相关

项目基本信息

|项目名称|____||----|----||项目地点|____省____市____区（县）

|----|----||项目地点|____省____市____区（县）

|项目地点|____省____市____区（县）路段（明确起始桩号与终点桩号）||项目规模|

|项目规模|（如道路长度、宽度、桥梁数量及规模等详细建设指标）||项目投资总额|____元||计划开工日期|____年____月____日||计划竣工日期|____年____月____日|

|项目投资总额|____元||计划开工日期|____年____月____日||计划竣工日期|____年____月____日|

|计划开工日期|____年____月____日||计划竣工日期|____年____月____日|

|计划竣工日期|____年____月____日|

施工单位信息

|施工单位名称|||统一社会信用代码|

|统一社会信用代码|||资质等级及证书编号|

|资质等级及证书编号|（如公路工程施工总承包X级，证书编号：XXXX）||法定代表人|

|法定代表人|||联系电话|____|

|联系电话|____|

监理单位信息（若有）

|监理单位名称|||统一社会信用代码|

|统一社会信用代码|||资质等级及证书编号|

|资质等级及证书编号|（如公路工程监理甲级，证书编号：XXXX）||法定代表人|

|法定代表人|||联系电话|____|

|联系电话|____|

（其他交通行政许可事项，依据具体事项特点，详细填写相关业务内容，如港口经营许可填写港口设施设备情况、经营货种等）

四、申请材料清单

序号

材料名称

是否提交

备注

1