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江苏危险化学品安全生产行政许可申请表
一、企业基本信息
项目
详情
企业名称
____
统一社会信用代码
____
法定代表人
____
联系电话
____
电子邮箱
____
注册地址
____省____市____区（县）____街道____号
生产场所地址
____省____市____区（县）____街道____号
企业性质
□国有□集体□私营□个体□外资□合资□其他____
成立日期
____年____月____日
营业执照有效期
自____年____月____日至____年____月____日
经营范围
____
二、申请许可类型
项目
详情
申请类型
□首次申请□延期申请□变更申请（请注明变更事项：____）□重新申请
原许可证编号（若有）
____
原许可证有效期至
____年____月____日
预计投产/经营日期（首次申请）
____年____月____日
三、危险化学品相关信息
（一）生产/经营的危险化学品列表
序号
化学品名称
危险货物编号
CAS号
生产/经营规模（吨/年或其他单位）
储存方式（若有）
是否为剧毒化学品
是否为易制爆化学品
1
____
____
____
____
____
□是□否
□是□否
2
____
____
____
____
____
□是□否
□是□否
3
____
____
____
____
____
□是□否
□是□否
...
...
...
...
...
...
...
...
（二）危险化学品储存设施情况（若有）
储存设施名称
地址
占地面积（m2）
建筑面积（m2）
储存能力（吨或其他单位）
建筑结构
产权情况（自有/租赁/承包）
租赁期限（若租赁）
____
____
____
____
____
____
□自有□租赁□承包
自____年____月____日至____年____月____日
____
____
____
____
____
____
□自有□租赁□承包
自____年____月____日至____年____月____日
...
...
...
...
...
...
...
...
四、安全生产管理情况
（一）安全生产管理机构
机构名称
负责人
联系电话
专职安全管理人员数量
兼职安全管理人员数量
____
____
____
____
____
（二）安全生产规章制度和操作规程
制度/规程名称
是否制定
简要描述
安全生产责任制
□是□否
明确各级人员安全职责，涵盖从高层到基层员工，规定各岗位安全工作任务、权利与义务。
安全生产投入保障制度
□是□否
对安全资金的提取、使用、管理等作出规定，确保足额资金用于安全设施建设、维护、人员培训等方面。
安全生产教育培训制度
□是□否
详细规划新员工入职培训、日常安全教育、专项技能培训等内容，包括培训时间、方式、考核标准等。
安全生产检查及隐患排查治理制度
□是□否
明确检查的频次、范围、方法，以及隐患排查的流程、分级标准、整改措施和跟踪复查要求。
危险化学品安全管理制度
□是□否
针对危险化学品的采购、储存、使用、运输、废弃物处理等环节制定严格管理规范。
重大危险源安全管理制度
□是□否
对重大危险源的辨识、评估、监控、应急预案制定与演练等方面作出规定。
职业卫生管理制度
□是□否
涵盖职业病危害因素监测、防护用品配备与管理、员工健康检查等内容。
应急救援预案及演练制度
□是□否
包括综合应急预案、专项应急预案和现场处置方案的制定，以及定期演练的安排、评估与改进要求。
岗位操作规程（列举主要岗位）
□是□否
如反应岗位、灌装岗位、仓储岗位等操作规程，明确各岗位操作步骤、安全注意事项、异常情况处理方法。
...
...
...
（三）安全生产管理人员资质
姓名
职务
学历
专业
安全生产知识和管理能力考核合格证编号
证书有效期
是否为注册安全工程师（若是，注明类别）
____
____
____
____
____
自____年____月____日至____年____月____日
□是（____类）□否
____
____
____
____
____
自____年____月____日至____年____月____日
□是（____类）□否
...
...
...
...
...
...
...
（四）特种作业人员资质
姓名
特种作业类别
操作证编号
发证机关
证书有效期
____
____
____
____
自____年____月____日至____年____月____日
____
____
____
____
自____年____月____日至____年____月____日
...
...
...
...
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