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医院年检自查报告

为全面落实医疗卫生机构年度检查工作要求，切实提升医院管理水平和服务质量，我院严格对照《医疗机构管理条例》《医院评审标准》等相关法规及文件精神，组织各科室开展全面自查自纠工作。现将自查情况报告如下：

一、医院基本情况

我院是一所集医疗、预防、保健、康复为一体的[X]级[X]等综合性医院，占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米。编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级职称[X]人，中级职称[X]人。医院设有临床科室[X]个，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等；医技科室[X]个，涵盖检验科、放射科、超声科等；职能科室[X]个，包含医务科、护理部、院感科等。医院配备[CT、MRI、DR等]先进医疗设备，年门诊量达[X]万人次，年住院量[X]人次，手术量[X]台次。

二、自查工作开展情况

（一）组织领导

成立以院长为组长，各分管副院长为副组长，职能科室负责人为成员的年检自查工作领导小组，召开专题会议部署自查工作，明确各科室职责分工，制定详细自查计划及时间表，确保自查工作有序推进。

（二）自查方式

采用科室自查与医院督查相结合的方式。各科室对照检查标准，对本科室医疗质量、医疗安全、服务管理等方面进行全面自查，形成科室自查报告；医院自查工作领导小组对各科室自查情况进行抽查复核，针对发现的问题提出整改意见。

（三）自查范围

本次自查涵盖医院依法执业、医疗质量管理、护理管理、医院感染管理、药事管理、设备管理、财务管理、信息管理等多个方面，实现医院运营管理全流程、全环节覆盖。

三、自查内容及存在问题

（一）依法执业

1.执业资质：医院持有有效的《医疗机构执业许可证》，按期进行校验，诊疗科目登记规范，未超出核准范围开展诊疗活动。医务人员均具备相应执业资格，注册执业地点与实际工作地点一致，无超范围执业、无证执业等违规行为。

2.存在问题：个别新入职医师的执业注册变更手续办理存在延迟现象；部分进修医师、规培医师管理台账不够完善，相关培训记录不完整。

（二）医疗质量管理

1.核心制度落实：医院建立健全医疗质量管理制度及核心制度，定期组织医务人员开展培训学习。通过检查病历、走访科室发现，大多数科室能够较好地执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论等核心制度，但仍存在部分问题。如个别病历书写不规范，病程记录不及时、内容不完整；手术安全核查制度执行存在疏漏，个别手术术前讨论记录不详细。

2.医疗技术管理：严格按照相关规定开展医疗技术临床应用，对限制类医疗技术进行备案管理。自查发现，部分新技术、新项目开展前的论证不够充分，风险评估不全面；医疗技术档案管理不够规范，存在资料缺失、归档不及时的情况。

3.医疗安全管理：制定医疗安全不良事件报告制度及应急预案，定期开展应急演练。但在自查中发现，部分医务人员对医疗安全不良事件报告流程不够熟悉，存在漏报、迟报现象；部分应急预案的可操作性有待加强，演练效果评估不够深入。

（三）护理管理

1.护理质量管理：建立护理质量控制体系，定期开展护理质量检查与评价。存在问题主要为：护理文书书写存在错别字、记录不规范等情况；部分护理操作未严格按照规范流程执行，如静脉输液穿刺前消毒范围不符合要求。

2.护士配备与培训：护士配备基本符合要求，但在高峰时段部分科室存在护士人力不足的情况。护士培训计划执行不够严格，个别护士继续教育学分未达标，对新开展护理技术的掌握不够熟练。

（四）医院感染管理

1.制度落实：制定完善的医院感染管理制度及防控措施，定期开展医院感染监测与分析。但在检查中发现，部分科室对医院感染防控措施执行不到位，如多重耐药菌患者隔离措施落实不严格，手卫生依从性较低。

2.重点部门管理：对手术室、产房、ICU等重点部门的医院感染管理进行专项检查，发现部分重点部门的环境卫生学监测记录不完整，消毒设备维护保养不及时。

（五）药事管理

1.药品采购与储存：严格执行药品采购管理制度，通过正规渠道采购药品，建立完整的药品采购记录。药品储存条件符合要求，但部分药房存在药品摆放不整齐，效期管理不够严格，近效期药品预警机制执行不到位的情况。

2.处方管理：开展处方点评工作，对不合理处方进行干预。自查发现，部分处方存在用药不适宜、超剂量用药等问题，处方审核制度执行不够严格。

（六）设备管理

1.设备采购与验收：设备采购严格按照相关规定进行招标采购，验收流程规范。但部分设备验收资料存在缺失，设备档案管理不够完善。

2.设备维护与使用：建立设备维护保养制度，定期对医疗设备进行维护保养。但部分科室存在设备使用记录不完整，设备操作人员未经过专业培训上岗的情况。

（七）财务管理

1.财务制度执行：严格执行国家财务管理制度，建立健全医院财务内部控制制度。通过检查发