基于ICF的康复结构化病例 第1部分总则.pdfVIP

T/SRMA40.1-2025

ICS11.020

CCSC05

T/SRMA40.1—2025

基于国际功能、残疾和健康分类的结构化

康复病例书写指南第1部分：总则

GuidelinesforStructuredRehabilitationCaseDocumentationBasedonthe

InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth

Part1:GeneralPrinciples

（征求意见稿）

2025-xx-xx发布2025-xx-xx实施

T/SRMA40.1-2025

前言

T/SRMA40-2025《基于国际功能、残疾和健康分类的结构化康复病例书写指南》分为

十个部分：

——第1部分：总则；

——第2部分：脑卒中；

——第3部分：帕金森；

——第4部分：脑积水；

——第5部分：慢性阻塞性肺病；

——第6部分：心力衰竭；

——第7部分：经皮冠状动脉介入治疗术后；

——第8部分：脊柱侧凸；

——第9部分：髋关节置换术后；

——第10部分：腰椎间盘突出症。

本部分为T/SRMA40-2025的第1部分。

本部分文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》和

GB/T20001.7-2017《标准编写规则第7部分：指南标准》给出的规则起草。

本部分文件由上海市康复医学会提出并归口。

本部分文件主要起草单位：

本部分文件主要起草人：

T/SRMA40.1-2025

基于国际功能、残疾和健康分类的结构化康复病例书写指南

第1部分：总则

1范围

本文件提供了结构化康复病例的基本内容、数据结构、填写要求和样本示例方面的内

容。

本文件适用于全国各级卫生健康行政部门、各类医疗卫生机构，用于康复依序科住院

患者的入院病史结构化记录，

2规范性引用文件

下列文件的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的

引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所

有的修改单）适用于本文件。

GB/T14396-2016疾病分类与代码

T/SRMA15-2022康复住院病案首页书写指南

T/SRMA2.1-2020基于国际功能、残疾和健康分类评价量表应用技术指南第1部分：

ICF活动和参与评价量表

卫生部，中医药管理局.关于印发《病历书写基本规范》的通知，卫医发〔2010〕11号

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

国际功能、残疾和健康分类InternationalClassificationofFunctioning,

DisabilityandHealth，ICF

由世界卫生组织制定的，用于描述和分类人体功能、残疾和健康状况的国际通用框架。

4结构化康复病例书写总体原则

4.1科学性与实用性

4.1.1以ICF理论为基础，确保记录内容具有科学依据。

4.1.2考虑临床实用性，便于医务人员快速查阅、评估和应用。

4.2完整性与规范性

4.2.1康复病历的各项记录覆盖患者从入院至出院的完整康复过程