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失眠门诊病历书写范文模板

患者基本信息

-姓名：[具体姓名]

-性别：[男/女]

-年龄：[具体年龄]

-职业：[具体职业]

-婚育状况：[已婚/未婚/离异等]

-民族：[具体民族]

-籍贯：[具体籍贯]

-现住址：[详细住址]

-联系电话：[电话号码]

-就诊日期：[具体年月日]

-发病节气：[节气名称]

-病史陈述者：患者本人

主诉

失眠[X]年，加重[X]月。

现病史

患者自述于[具体时间]因[具体原因，如工作压力大、情感问题等]开始出现失眠症状，初始表现为入睡困难，需在床上辗转反侧[X]小时才能入睡，睡眠浅，轻微声响即易惊醒，每晚睡眠时间约[X]小时。随着时间推移，症状逐渐加重，近[X]月来，入睡困难情况更为显著，有时甚至彻夜难眠，即便入睡后也多梦纷纭，常被噩梦惊醒，醒后难以再次入睡，导致次日精神萎靡、头晕乏力、注意力不集中，严重影响日常生活和工作效率。

患者曾自行尝试多种方法改善睡眠，如调整作息时间、睡前饮用热牛奶、泡脚等，但效果均不明显。期间未进行系统治疗，未服用过特殊药物。近[X]月来，因失眠症状加重，患者情绪焦虑，担心长期失眠会对身体健康造成严重影响，进一步加重了失眠症状。

既往史

-一般健康状况：既往身体健康，无重大疾病史。

-传染病史：否认曾患传染性疾病，如肝炎、结核等。

-预防接种史：按计划完成常规预防接种。

-手术外伤史：否认有手术、外伤史。

-输血史：否认有输血史。

-过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。

个人史

-生活习惯：生活作息不规律，长期熬夜，工作繁忙时经常连续加班至深夜。平时缺乏运动，喜食辛辣、油腻食物，如辣椒、油炸食品等，每日饮水较少，约[X]毫升。

-吸烟饮酒史：有吸烟史[X]年，平均每日吸烟[X]支；有饮酒史[X]年，每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。

-冶游史：否认冶游史。

婚育史

-婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]，婚姻关系[和睦/不和睦等]。

-生育情况：[育有子女情况，如育有[X]子[X]女等]，配偶及子女身体健康状况良好。

家族史

家族中无遗传性疾病史，无类似失眠症状患者。

体格检查

-生命体征

-体温：[具体体温值]℃

-脉搏：[具体脉搏次数]次/分

-呼吸：[具体呼吸次数]次/分

-血压：[收缩压值]/[舒张压值]mmHg

-一般情况

-神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，形体适中，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜

-皮肤色泽正常，弹性良好，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及瘢痕。浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官

-头颅无畸形，头发乌黑，有光泽。眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿、出血，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。

-颈部

-颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。

-胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙正常。

-肺部：双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率次数]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-脊柱四肢

-脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。

-神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

-精神状态：患者情绪焦虑，烦躁不安，注意力不集中，记忆力有所减退，对自身失眠症状过度关注，存在明显的睡眠恐惧心理。

-睡眠相关评估

-采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）进行评估，总分为[具体分数]分，其中入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍等各项得分均高于正常范围，提示睡眠质量差。

-患者自述夜间睡眠环境安静，但仍难以入睡，夜间觉醒次数频繁，平均每晚觉醒[X]次，且觉醒后再次入睡困难。睡眠中多梦，梦境内容多为紧张、恐怖场景。

-自主神经功能检查

-皮肤划痕试验：在患者皮肤上用钝头竹签适度加压划一条线，数秒钟后，皮肤出现白色划痕，持续约[X]分钟，后变为红色，提示自主神经功能紊乱。

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