起重机械型式试验约请协议书(新).docx

广东省特种设备检测研究院

质量体系文件编号：GDSEI/PXS-04-R06-3.01编号：

起重机械型式试验协议书

约请单位名称

约请单位通讯地址

联系人

联系人手机

电子邮箱

制造单位名称

制造单位住所

制造单位制造地址

联系人

联系人手机

电子邮箱

型式试验机构名称

广东省特种设备检测研究院

型式试验机构地址

广东省广州市天河区黄埔大道中路146-150号6B房

联系电话

020电子邮箱

gdtj_qzs@

型式试验协议双方责任和义务

约请方责任和义务：

1、遵守特种设备安全法律、法规和相应安全技术规范；

2、按时提供试验样机或样品,提供的技术资料与试验样机或样品一致；

3、整机试验前，约请方应取得特种设备生产许可证,在用户现场进行时应征得设备安装地特种设备安全监察机构的同意；

4、提供试验条件及辅助条件，负责试验现场的安全和试验期间样机的操作与维护管理；

5、对送承检方试验的样品，试验后按规定及时从承检方自提样品；

6、按时交纳型式试验费；

7、对提供的资料真实性负责。

承检方责任和义务：

1、1、遵守特种设备安全法律、法规和相应安全技术规范；

2、2、按起重机械安全技术规程等要求进行型式试验；

3、3、按时出具客观、公正、具有法定效力的型式试验报告；

4、4、对约请方的技术信息负有保密义务；

5、5、对送承检方试验的样品，试验后按规定妥善处理。

此协议书由约请方填写，收费由承检方根据上级有关规定填写，双方签字盖章后生效。

协议书一式两份，双方各持一份，约请方可作为承检方的收费依据，承检方可作为安排任务的依据。

约请产品情况

（按设备型号填写，每个型号的设备填写一页）

设备种类

起重机械

设备类别

设备品种

设备型号规格

生产许可证

生产许可证编号

发证机关

试验依据

《起重机械安全技术规程》(TSG51-2023)

可交检时间（现场试验可进行时间）

试验地点

费用及支付方法

（基本试验费为预收，未包含特殊环境、复检、英文资料等其他费用，试验结束时可算出总试验费）

基本试验（预收）：

其他（含特殊环境、复检、英文资料等）：

试验费总计：￥

（万仟佰拾元）

协议生效且申请方付费后承检方开始工作；承检方应在规定时间内提供试验报告。

（¨城市间交通费¨住宿费由申请方承担）

付款信息：

收款单位：广东省特种设备检测研究院

地址：广州市天河区黄埔大道中路146-150号6B房邮编：510655

开户行：建行广东省分行营业部

帐号：44001863201053004070（注：请注明“起重机型式试验费”）纳税人识别号：12440000455857625C

开发票信息（开票信息由申请单位财务部门认真填写）：

发票类型：□增值税专用发票□增值税普通发票（增值税专用发票可以抵扣进项税额，开后不予退换）

单位名称：

纳税人识别号：

地址：电话：

开户银行名称：

账号：

注：约请方应提供符合要求的生产许可证、安装告知书等合法手续（型式试验的整机性能试验必须在使用现场安装后进行，按规定需要告知的,约请单位应向设备使用所在地特种设备监督管理部门办理告知手续）。

约请方代表：承检方代表：

（公章）（专用章）

年月日年月日

联系人：联系人：

电话：电话：020传真：020

传真：

电子邮箱：

一、总体要求

应当用黑色钢笔或签字笔填写，字迹清晰，无错别字。

需要修改时，按体系文件要求进行修改。

协议书应当填写齐全，不得出现空栏，遇到无填写内容的栏目应打“/”。

协议书中某一栏内的内容过多，填写不下时，可采用注解形式填写在合适的位置，或者另附页填写。

其他填写要求见填写说明表。

二、《起重机械型式试验约请协议