起重机械型式试验约请单.docx

质量体系文件编号：GDSEI/PXS-04-R01-3.01

起重机械型式试验约请单

编号：

约请单位名称

约请单位通讯地址

约请单位联系人

联系电话

制造单位名称

制造单位住所

制造单位制造地址

制造单位联系人

联系方式

设备种类

起重机械

设备类别

设备品种

型号规格

试验依据

《起重机械安全技术规程》(TSG51-2023)

约请应当提供以下资料

1、起重机械型式试验约请单；

2、制造单位营业执照或者经营资质证明文件复印件；

3、代理机构营业执照复印件、境外制造单位授权证明文件；

4、特种设备生产许可证（实施起重机械制造许可）；

5、产品合格证；

6、样机（品）总图、照片等辨识资料。

生产许可证编号

发证机关

声明：

1.本单位已熟知《起重机械安全技术规程》的各项规定和要求；

2.样机在特种设备安全监察范围内，安全保护装置在《起重机械安全技术规程》附件C的范围内；

3.本单位提供的型式试验样机(或样品)及相关资料真实有效，样机(或样品)已经本单位自检合格，符合《起重机械安全技术规程》要求；

4.在使用单位现场进行型式试验的，本单位已经征得使用单位同意。

(申请单位公章)

年月日

型式试验机构受理意见：同意¨不同意¨

经办人：型式试验机构：(型式试验机构公章或专用章)

年月日

注1：申请单位包括代理机构，本申请单一式两份，试验机构和申请单位各执一份。

一、总体要求

应当用黑色钢笔或签字笔填写，字迹清晰，无错别字。

需要修改时，按体系文件要求进行修改。

申请表应当填写齐全，不得出现空栏，遇到无填写内容的栏目应打“/”。

申请表中某一栏内的内容过多，填写不下时，可采用注解形式填写在合适的位置，或者另附页填写。

其他填写要求见填写说明表。

二、《起重机械型式试验申请单》填写说明表

格号

格名称

填写内容与规则

填写范例

编号

由试验机构统一编写，在印刷时直接印制，不用试验人员填写。

申请单位名称

境内填写制造单位，境外填写制造单位授权的中国境内代理机构。以公章为准，填写全称不得简写。

广东XX起重机械股份有限公司

申请单位通讯地址

申请单位详细的通讯地址。

XX省XX市XX区XX镇XX路XX号

申请单位法定代表人

填写申请单位营业执照法定代表人。

张三

邮编

申请单位通讯地址所属区域的邮政编码。

510655

电话

申请单位联系人电话。

020传真

申请单位传真。

020制造单位名称

按制造单位的制造许可证或生产许可证单位名称填写。

广东XX起重机械股份有限公司

9

制造单位住所

按制造单位营业执照住所填写。

XX省XX市XX区XX镇XX路XX号

10

制造单位制造地址

按制造单位的制造许可证或生产许可证中制造/生产地址填写。若有多个地址，填写实际制造/生产地址。

XX省XX市XX区XX镇XX路XX号

11

制造单位法定代表人

填写制造单位营业执照法定代表人

李四

12

邮编

制造单位地址所属区域的邮政编码。

510655

13

电话

制造单位联系人电话。

02014

传真

制造单位传真。

02015

设备类别

根据特种设备目录填写。

桥式起重机

16

设备品种

根据特种设备目录填写。

通用桥式起重机

17

型号规格

根据产品质量合格证明填写，用字母表示型号，数字（计量单位）表示规格。

QD型160t

18

拟定的现场技术资料审查、样机检查和试验时间及地点

在型式试验机构实验室进行试验的填写型式试验机构实验室地址；在制造单位试验场地进行试验的填写制造单位试验场地地址；在使用现场进行试验的填写使用现场地址，地址要求具有唯一性，尽可能填写详细，并注明是试验机构实验室或制造单位试验场地或使用现场。时间填写具体日期。

XX省XX市XX区XX镇XX村XX路XX号（使用现场），2020年1月22日

19

生产许可证编号

按生产许可证上编号填写。

TS2444140-2025

20

发证机关

按生产许可证上发证机关填写。

广东省市场监督管理局

21

日期

填写实际申请日期。

2020年01月10日

22

型式试验机构受理意见

填写受理意见，若接受申请，则填写接受申请；

若不接受申请，则填写不接受的原因。

接受申请/

不接受申请，理由如下：

缺少某某资料；

2、……。

23

经办人

试验机构经办人签名。

王五

24

日期

试验机构签署意见日期，应在收到申请单5个工作日内。

2020年01月17日

质量体系文件制修订说明页

序号

修订单位

修订时间

修订位置

修订原因

修订前内容

修订后内容

省院起重机室

2023.12

全文

根据TSG51