常用护理诊断与护理措施 .pdfVIP

常用护理诊断名称

知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷

体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻

有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症

有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留

口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑

恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁

完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍

活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受

能力降低的状态。

清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通

畅的状态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；

3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。

（1和2为必要依据）

便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）

肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。

【护理措施】

1、营养失调：低于机体需要量

①监测并记录病人的进食量

②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物

③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划

④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲

⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境

2、体液不足

①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。

②记录出入量

③监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。

④密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。

3、便秘

①多吃含纤维素丰富的食物及水果

②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。

③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。

④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。

⑤病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。

⑥交待可能会引起便秘的药物。

⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。

⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。

⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。