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跟骨骨折的治疗

概述最常见的跗骨骨折,占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%,约75%为关节内骨折,20%～45%伴有跟骰关节损伤。预后差；因跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织覆盖质量差,且后遗症多,预后较差。3年~5年丧失劳动力。治疗方法多需个体化。

解剖

解剖

解剖

解剖根骨的负重功能：作为足纵弓后支的组成部分，前端对距骨起支撑作用，承受身体重量——压力负荷。张力负荷——来源于跖筋膜、足内在肌、肌间隔、腱鞘的被动牵拉。

解剖六面、四个关节面，上方三个关节面：前距、中距、后距关节面——与距骨前、中后跟关节面相关节构成距下关节

解剖距下关节结构特点：关节囊薄、松弛，周围有以下韧带：距跟前、距跟后、距跟内、距跟外。

解剖距下关节的功能：前中后三个关节面绕同一单轴运动，方向自跟骨后外缘的下方，向前上和向内通过距骨颈运动方式为复合运动：跖屈-旋后-内收背伸-旋前-外展

解剖跟骨中央三角跟骨骨小梁按照所承受压力和张力方向排列为固定两组：压力骨小梁和张力骨小梁，两组骨小梁之间形成以骨质疏松区域

解剖跟骨结节关节角（Bolher角）和跟骨交叉角（Gissane角）

损伤机制撕脱应力：背伸——鸟嘴型骨折跖屈——前突骨折内翻——载距突骨折垂直压缩力：根骨结节纵行骨折，体部的关节外骨折或关节面的塌陷剪切力：足内翻——载距突和后关节面内侧部收到距骨向下的压力足外翻——距骨外侧突向下插入跗骨窦

损伤机制——压缩性骨折

损伤机制

损伤机制

损伤分类关节外骨折（1）跟骨结节骨折；（2）跟骨前结节骨折；（3）载距突骨折；（4）跟骨体骨折

损伤分类关节内骨折分类：1.根据X线平片分类：Essex-Lopreski及Paley分类，对治疗、预后缺乏指导意义

损伤分类2.基于冠状面CT：Sanders分类

损伤分类Sanders分类

损伤分类SandersI型：所有无移位骨折——无需手术；SandersII型、III型、IV型骨折，移位明显——手术治疗。II、III型：切开复位内固定IV型：跟距关节融合。

损伤分类3.其他分类方法：Zwipp等根据CT表现制定的骨块-关节分类法Burdeaux等结合X线片和CT表现的分类法Brunner等提出的Munich六型分类法Crosby等和Eastwood等的三型分类法这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有一定的指导意义。

治疗原则————关节外骨折占全部根骨骨折的３０％，由较小的暴力引起，常不需手术，预后较好

治疗————关节外骨折（一）前结节骨折1.撕脱骨折2.压缩骨折无移位：石膏固定4~6周骨折块较大：可切开内固定陈旧骨折或骨折不愈合：可手术切除骨折块

治疗————关节外骨折（二）跟骨结节骨折撕脱骨折——联合腱猛烈收缩牵拉跟腱附着部鸟嘴样骨折——直接暴力无移位：跖屈位石膏固定4~6周或经皮空心螺钉固定复位失败可切开复位固定

治疗————关节外骨折（三）跟骨结节内、外侧突骨折少见、多无移位，石膏外固定或经皮螺钉、钢针内固定

治疗————关节外骨折（四）载距突骨折有移位者予手法复位，石膏外固定6周不要轻易切除骨折块

治疗————关节外骨折（五）跟骨体骨折不影响距下关节面，预后较好。有移位者，可手法复位石膏外固定，或切开复位内固定。

治疗原则————关节内骨折占根骨骨折的７０％，由剪切暴力引起，导致跟骨高度丧失（内侧壁）；跟骨宽度增加；距下关节面破坏；外侧壁突起；跟骨结节内翻————功能丧失跟骨骨折切开复位内固定是治疗根骨关节内骨折和其他明显移位骨折的首选治疗方法

跟骨骨折切开复位内固定术——适应症关节面不平整,台阶≥1mm跟骨长度短缩明显;跟骨宽度增加≥1cm;跟骨高度降低超过1.5cm;Bolher‘s角≤15°Gissane角≤90°或≥130°跟骰关节骨折块的分离或移位≥1mm；伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动。跟骨轴位X线片示内翻畸形成角≥5°,外翻≥10°

跟骨骨折切开复位内固定术——术前准备足背动脉，胫后动脉评估，有无合并胫神经损伤；排除有无高处坠落所致的合并伤完善的影像学检查：ＣＴ（冠状位）及三维重建

跟骨骨折切开复位内固定术——手术时机选择据病人具体情况决定大部分病人，即使是开放性骨折均存在软组织问题，多数主张软组织肿胀彻底消除后方可手术

跟骨骨折切开复位内固定术——入路选择外