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抗菌药物PK/PD特点与给药方案优化

肺部感染

对肺部感染来说，首先要区分社区获得性、医院获得性。社区获得性多为敏感菌，迟发型医院获得性多为多重耐药菌。

社区获得性的肺部感染菌群可为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体和嗜肺军团菌等；

医院获得性的菌群可为：鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等，也有少量的非典型病原体和真菌。病毒性肺炎的比例其实并不低，甚至可高达50%。在针对肺部感染用药的时候，需要选择肺部浓度高的抗菌药物，比如喹诺酮类、大环内酯类、替加环素、利奈唑胺，并要参考MIC数值。如果万古霉素MIC≥1mg/L时推荐使用利奈唑胺。达托霉素不推荐用于肺部感染。下表：抗菌药物肺泡上皮衬液浓度/血药浓度

下表：常用抗菌药物的支气管黏膜或分泌物浓度/血药浓度

下表：抗菌药物肺泡巨噬细胞浓度/血药浓度

社区获得性肺炎链球菌可选用青霉素(MIC2mg/L)、第一二代头孢菌素，如果青霉素耐药，可选择头孢曲松、头孢噻肟、喹诺酮类(包括左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星、奈诺沙星)，不推荐使用大环内酯类药物。

肺炎支原体应当使用四环素类和喹诺酮类等药物。

金黄色葡萄球菌要分为甲氧西林耐药（MRSA）和甲氧西林敏感（MSSA），MSSA使用头孢唑啉或苯唑西林等，MRSA选用利奈唑胺、万古霉素及替考拉宁等药物。

肠杆菌科细菌要分为ESBL阳性和ESBL阴性的，ESBL阴性首选三代头孢菌素，ESBL阳性的需要选用碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制剂合剂，或敏感的非典型β-内酰胺类药物(如拉氧头孢、氟氧头孢等)；如果肠杆菌科耐碳青霉烯（CRE）应联合用药，以多黏菌素或替加环素为基础，对碳青霉烯类低度耐药时(MIC为4～8mg/L)也可以碳青霉烯类为基础联合其他药物。当联合使用碳青霉烯的时候，可延长输注时间，每次输注2-3小时。当应用替加环素治疗HAP时(MIC1mg/L)，推荐首剂200mg，然后100mg，q12h。鲍曼不动杆菌一般联合用药，选取舒巴坦(或头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦)、喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)、阿米卡星、碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、比阿培南)、多黏菌素类及替加环素中的药物联合。

铜绿假单胞菌需要抗假单胞菌属β-内酰胺类联合氨基糖苷类、抗铜绿假单胞菌喹诺酮类或多黏菌素类。

氨基糖苷类(妥布霉素、阿米卡星)和多黏菌素E可雾化给药。吸入抗菌药物的方案为：阿米卡星推荐400mg，q12h，或25mg/kg，1次/d；妥布霉素300mg，q12h。

2、中枢感染

中枢感染可分为脑膜感染和脑实质感染，在治疗的时候需要考虑血脑屏障问题。中枢感染可分为细菌性、真菌性、病毒性，甚至是寄生虫。

下表：常用抗菌药物的脑脊液/血药浓度

注：a尚不能达到对铜绿假单胞菌脑膜炎的治疗浓度；b高剂量时亦不能达到对青霉素高度耐药肺炎链球菌脑膜炎的治疗浓度；c亚胺培南易致惊厥等不良反应，慎用于CNS感染；d可鞘内注射的药物

从上表可以看出，头孢曲松的地位很高，在青霉素G不敏感的时候，可使用头孢曲松治疗脑膜炎双球菌和肺炎链球菌脑炎。对于流感嗜血杆菌中枢感染，不产β-内酰胺酶者用氨苄西林，产β-内酰胺酶者用第三代头孢菌素。对于葡萄球菌属，如果是MSSA应用苯唑西林、头孢唑林，如果是MRSA应用万古霉素。对于肠杆菌科细菌：非产ESBL菌选用第三代头孢菌素，如头孢曲松或单环类氨曲南等；产ESBL菌可选碳青霉烯类，如美罗培南等(亚胺培南因易产生惊厥一般不用于脑膜炎)。对于不动杆菌属，对碳青霉烯类敏感者应用美罗培南；碳青霉烯耐药者应用多黏菌素，并可脑室内给药。对于铜绿假单胞菌，可选用头孢吡肟或美罗培南，替代药物为氨曲南或具有抗假单胞菌活性的喹诺酮类。浓度依赖性药物治疗细菌性脑膜炎时可增加剂量，如阿米卡星15mg/kg，静脉滴注治疗敏感菌引起的细菌性脑膜炎；大剂量环丙沙星可用于铜绿假单胞菌脑膜炎成人患者，800～1200mg/d，分次静脉滴注，q8h或q12h，也可同时联用氨基糖苷类药物。时间依赖性的碳青霉烯类治疗细菌性脑膜炎时，可在给予充分剂量的基础上适当延长滴注时间以提高疗效，如美罗培南延长滴注时间至3h，可成功治疗耐药革兰阴性菌所致脑膜炎。当CNS感染全身给药疗效不佳时，可考虑鞘内给药，以发挥局部给药的优势。如万古霉素20mg，1次/d，脑室给药。两性霉素B静脉给药时脑脊液浓度极低，而鞘内给药时AUCcsf/AUCs高达100%以上。

下表：抗菌药物脑室内给药的推荐剂量及不良反应

注：CBA为基于黏菌素的活性

3、细菌性腹腔感染

腹腔感染可分为原发性和继发性，也可分为社区获得性腹腔感染、医院获得性腹腔感染、复杂性及非复杂性腹腔感染。在治疗腹腔感染的时候，需要考虑抗菌药物在腹腔内的浓度。腹腔感染通常