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脸部损伤病历书写范文

患者姓名：[具体姓名]，性别：[具体性别]，年龄：[具体年龄]，职业：[具体职业]，因“面部外伤致疼痛、流血[具体时长]”于[具体日期及时间]急诊入院。

一、现病史

患者自述于[具体时间]，在[具体地点]，因[具体受伤原因，如交通事故、高处坠落、他人击打等]致面部受伤。受伤当时即感面部剧烈疼痛，伴鲜血自伤口处涌出，量较多，具体不详。受伤后无短暂意识丧失，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无呼吸困难等不适。患者自行按压伤口止血后，急来我院就诊。自受伤以来，患者精神尚可，未进食，未排大小便。

二、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。

三、个人史

生于本地，久居当地，无外地长期居住史，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。生活规律，否认冶游史。

四、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

五、体格检查

1.生命体征

-体温：[具体体温数值]℃，脉搏：[具体脉搏数值]次/分，呼吸：[具体呼吸数值]次/分，血压：[具体血压数值]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍紧张，自动体位，查体合作。

2.头面部

-面部多处皮肤裂伤，以左侧面部为重。左侧眉弓处可见一长约[具体长度]cm的不规则裂伤，深达皮下，创缘不整齐，可见活动性出血；左侧颧部可见一长约[具体长度]cm的斜行裂伤，深及肌层，伤口内可见泥沙等异物；左侧鼻唇沟处可见一长约[具体长度]cm的裂伤，深达黏膜层，局部肿胀明显。右侧面部可见散在擦伤，表面有少量渗血。双侧眼睑肿胀，左侧为著，左侧眼球活动可，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径数值]mm，对光反射灵敏。双耳外观无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无流血。口唇无紫绀，口腔黏膜完整，左侧颊黏膜可见一约[具体长度]cm的裂伤，局部有渗血，牙齿无松动、折断。

3.颈部

-颈部柔软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

4.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体距离]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

6.四肢及脊柱

-脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛、叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

六、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。血型：[具体血型]。

2.影像学检查

-头颅CT平扫：未见颅骨骨折及颅内出血征象。面部三维CT重建：左侧面部软组织肿胀，可见多发低密度影，考虑为异物。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。

七、初步诊断

1.左侧面部多处皮肤裂伤

2.右侧面部擦伤

3.左侧颊黏膜裂伤

八、诊断依据

1.患者有明确的面部外伤史。

2.体格检查可见面部多处皮肤裂伤、擦伤，左侧颊黏膜裂伤。

3.辅助检查头颅CT平扫排除颅骨骨折及颅内出血，面部三维CT重建提示左侧面部软组织肿胀及异物。

九、鉴别诊断

1.颅骨骨折：患者虽有面部外伤史，但头颅CT平扫未见颅骨骨折征象，可与之鉴别。

2.颅内出血：患者受伤后无头痛、呕吐、意识障碍等症状，头颅CT平扫未见颅内出血表现，可排除。

3.眼球损伤：患者左侧眼球活动可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，可基本排除眼球损伤，但仍需密切观察。

十、诊疗计划

1.急诊处理

-立即给予伤口清创缝合。在局部浸润麻醉下，用生理盐水、双氧水反复冲洗伤口，清除伤口内的泥沙等异物，修剪创缘，彻底止血，然后用可吸收线逐层缝合伤口。左侧眉弓处伤口缝合[具体针数]针，左侧颧部伤口缝合[具体针数]针，左侧鼻唇沟处伤口缝合[具体针数]针，左侧颊黏膜伤口缝合[具体针数]针。术后用无菌纱布覆盖伤口。

-给予破伤风抗毒素1500U肌肉注射（皮试阴性），以预防破伤风。

-给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，以预防感染。

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