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高血压围术期管理指南

详细内容

一、引言

高血压是临床常见的心血管疾病，在外科手术患者中具有较高的发病率。高血压患者围术期血压的波动不仅会增加手术风险，还可能导致心脑血管等严重并发症的发生，影响患者的预后。因此，制定科学、合理的高血压围术期管理指南具有重要的临床意义。本指南旨在为临床医生在高血压患者围术期的评估、治疗和监测等方面提供全面、实用的指导，以降低围术期并发症的发生率，保障患者的手术安全和术后康复。

二、高血压的定义与分级

在安静、未使用降压药物的情况下，非同日3次测量上肢血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。根据血压升高水平，将高血压分为1级（收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg）、2级（收缩压160-179mmHg或舒张压100-109mmHg）和3级（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）。此外，根据患者的心血管危险因素、靶器官损害及临床并发症情况，又可将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危四个层次。这种分级和分层有助于评估患者的心血管风险，指导围术期的管理决策。

三、围术期高血压的危害

1.对心脏的影响

-高血压患者左心室后负荷增加，长期可导致左心室肥厚。围术期血压波动可进一步加重左心室负担，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血、心肌梗死等严重心脏事件。尤其是在冠状动脉存在病变的情况下，血压的急剧升高或降低都可能导致心肌灌注不足，引发心绞痛或心肌梗死。

-血压的不稳定还可能影响心脏的节律，增加心律失常的发生风险，如心房颤动、室性早搏等。严重的心律失常可导致血流动力学紊乱，影响心脏功能，甚至危及生命。

2.对脑血管的影响

-高血压使脑血管壁长期承受较高压力，血管壁弹性降低，容易发生破裂出血。围术期血压突然升高可导致脑出血，尤其是在脑动脉硬化、血管壁脆弱的患者中更为常见。

-另一方面，血压过度降低可能引起脑灌注不足，导致脑缺血、脑梗死等并发症。特别是老年患者或存在脑血管狭窄的患者，对血压变化更为敏感，脑血流自动调节功能受损，更容易发生脑缺血事件。

3.对肾脏的影响

-高血压可导致肾小动脉硬化，肾功能逐渐受损。围术期血压波动会进一步影响肾脏的血液灌注，加重肾脏负担。持续的高血压或血压急剧变化可能导致急性肾损伤，表现为血肌酐升高、尿量减少等。尤其是在使用肾毒性药物、失血、脱水等情况下，肾脏功能更容易受到损害。

4.对手术切口愈合的影响

-高血压患者血管壁弹性差，手术中出血的风险相对较高。血压不稳定可能导致手术切口局部出血增多，影响手术操作和切口的缝合。术后血压波动还可能影响切口局部的血液供应，延缓切口愈合时间，增加切口感染的风险。

四、围术期评估

1.术前评估

-病史采集：详细询问患者高血压的患病时间、血压控制情况、既往使用的降压药物种类及疗效。了解患者是否存在其他心血管危险因素，如吸烟、高脂血症、糖尿病等，以及是否有冠心病、脑血管病、肾脏疾病等并发症的病史。此外，还应询问患者近期的用药情况，包括是否服用可能影响血压的药物，如类固醇、麻黄碱等。

-体格检查：全面的体格检查有助于发现高血压相关的靶器官损害。测量双侧上肢血压，评估血压的对称性。检查心脏大小、心率、心律，听诊有无心脏杂音。检查眼底，了解视网膜病变情况，这是评估高血压靶器官损害的重要指标之一。检查下肢有无水肿，评估肾脏功能和血管功能。

-实验室检查：常规进行血常规、尿常规、生化检查（包括肝肾功能、血脂、血糖等）。检测血肌酐、尿素氮等指标，评估肾脏功能；检测糖化血红蛋白，了解患者近期的血糖控制情况。此外，还可进行心电图检查，了解心脏的电活动情况，有无心肌缺血、心律失常等表现。对于怀疑有冠心病的患者，可进一步进行心脏超声、动态心电图监测、冠状动脉造影等检查。

-心血管风险评估：根据患者的高血压分级、心血管危险因素、靶器官损害及临床并发症情况，综合评估患者的心血管风险。可采用常用的心血管风险评估模型，如Framingham风险评分等，以确定患者围术期发生心血管事件的可能性，为制定治疗方案提供依据。

2.术中评估

-血压监测：持续、动态地监测患者的血压变化是术中评估的关键。可采用无创血压监测或有创动脉血压监测，根据手术的类型和患者的情况选择合适的监测方法。有创动脉血压监测能够实时、准确地反映血压的变化，对于复杂手术、血压波动较大的患者更为适用。

-心电图监测：连续监测心电图，及时发现心律失常、心肌缺血等情况。观察心电图的ST段、T波等变化，判断心肌的供血情况。对于有冠心病病史或心血管风险较高的患者，可采用多导联心电图监测，提高心肌缺血的检出率。

-血流动力学监测：对于大型手