早产儿动脉导管未闭的管理.pptxVIP

;PDA定义

PDA对早产儿的影响

血流动力学变化明显的PDA

PDA的防止性治疗

药物干预PDA的最佳时机

PDA手术结扎指征;动脉导管未闭的定义;;;出生后，肺膨胀并出现气体互换的功能，肺循环和体循环各司其职，很快动脉导管因废用而自闭，一般足月儿出生约10～15小时生理上关闭，80%生后3个月、95%一年内解剖上关闭，如持续不闭合而形成动脉导管未闭（patentductusarteriosus，PDA）。

没有杂音不能作为导管关闭的证据。;;病理分型;;早产儿动脉导管未闭（PDA）;PDA影响原因;PDA病理生理机制;影响导管分流的量和方向的原因

1、血管大小：直径、长度

2、主肺动脉的压差

3、体肺循环间血管阻力之比;左→右分流↑

↓

肺静脉回流↑

↓

左室舒张容量负荷（前负荷）↑

↓

左室扩张↑

↓

左室舒张末压↑

↓

继发左房压↑

↓

左心衰、肺水肿

↓

右心衰

↓

PH

;PDA血流动力学变化

（HemodynamicsofPDA）;PDA对早产儿机体的影响;PDA临床体现受到导管大小、分流方向、分流量、肺血管阻力、心脏代偿能力和其他器官状况等诸多影响。;临床体现;临床体现;PDA对脑血流的影响;PDA对肺脏的影响;PDA对循环的影响;临床体现;hsPDA的临床体现;PDA对早产儿的重要不利影响（并发症）;血流动力学变化明显的PDA（hsPDA）;hsPDA;hsPDA;hsPDA;BNP与hsPDA;BNP;BNP;BNP在先心病中的变化;需要干预的早产儿PDA;需要干预的早产儿PDA-超声;PDA防止性治疗;PDA的药物治疗;2、布洛芬

重要作用于COX-2，首剂10mg/kg，第2、3剂5mg/kg，间隔24h。荟萃分析显示，与吲哚美辛疗效方面无差异，但布洛芬在呼吸支持时间、NEC发生率、尿量减少、血肌酐水平等方面有明显优势。自20世纪90年代，布洛芬有逐渐替代吲哚美辛的趋势。

值得关注的是，与吲哚美辛比较，口服布洛芬的导管关闭率和远期神经系统预后无明显差异，甚至关闭率还略高于吲哚美辛，对肾功能影响也更小，局限性之处是在有消化道出血、喂养不耐受或NEC时无法使用。;3、对乙酰氨基酚

近年来，对乙酰氨基酚在PDA中的应用前景逐渐受到关注，口服对乙酰氨基酚（15mg/kg，1次/6h，3d）在导管关闭率及合并症发???率方面与布洛芬相仿，有望成为布洛芬的替代药物。

但该药尚未得到FDA同意，其长期安全性尚需更多研究以证明。;药物干预的最佳时机;症状后治疗其长处是可减少不必要的药物暴露，缺陷是出现明显症状和体征后，PDA对患儿的损伤已然产生，且此时治疗导管关闭率也较低。

症状前治疗是指一般在生后3天超声检查后，对较大的导管在出现明显体征和临床症状前即予以治疗，该做法的缺陷是暴露于药物的人数增长。;两组在重要转归方面：生后28天内用氧天数、病死率、矫正胎龄36周时需氧率、消化道穿孔、需外科干预的NEC、Ⅲ或Ⅳ级IVH、败血症及早产儿视网膜病变（ROP）两组均无明显差异。

该研究，为单中心研究且样本量较少。同步除药物暴露率更高外，亦未发现症状前治疗组存在更大危险，也未对远期影响进行追踪，故与否预期治疗是最佳的选择值得商榷，有待更多、更大样本的多中心RCT研究以证明。;PDA手术结扎指征;Cochrane证据显示，手术结扎与吲哚美辛治疗比较，确实可减少出院前病死率[相对危险度（RR）0.67，可信区间（CI）0.34～1.31]，减少导管关闭失败率（RR0.04，CI0.01～0.27），但同步也增长了3、4期ROP发生率（RR3.80，CI1.12～2.93）以及气胸发生率（RR2.68，CI1.45～4.93）。

10月至10月，北京军区总医院附属八一小朋友医院进行了43例床旁PDA结扎术，无术中死亡，仅1例术后出现喉返神经损伤，4例因感染、BPD等死亡，其他均痊愈出院。;这些研究成果为手术结扎带来了更积极的信息，对外科结扎的审慎观点或将在未来得以变化。而伴随床旁及微创外科手术的发展与成熟，PDA手术损伤与危害正逐渐减少。

由于个体差异以及各单位诊断技术的不一样，借助于更多的客观指标如更可靠的血流动力学数据和生物标志物，并紧密结合患儿临床实际状况，对不一样的患儿采用有针对性的、个体化的治疗，也许是最佳的选择。

尽管PDA管理还存在诸多的困惑，但应当看到，对PDA的认识正在不停深入。尤其是伴随更多高质量的多中心大样本RCT研究的推进，对PDA的诊断正在从争议中走向趋同。;导管依赖性先心;前列腺素;一般治疗;P