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DX-SDP-S30V1.0
智力申请单
*送检单位信息
送检单位：送检科室：送检医师：送检医师：
受检者信息
*：*：*出生日期：年月日民族：籍贯：
*：电子邮箱：
地址：
临床信息（送检医师填写）
*受检者类型：□确诊患者□疑似患者□表型正常人群□其它：
*检测目的：□查找病因□辅助诊断□携带者筛查
□家系验证（先证者：与先证者关系：）
*受检者疾病史：
脑的畸形或遗传性疾病：□无□有，何种疾病______________________
代谢、营养和疾患：□无□有，何种疾病______________________
伴发精神疾患:□无□自闭症□癫痫□儿童期精神症□其他___________
其他既往疾病史（如脑的机械损伤和和导致脑部缺氧的疾病史，其他感官疾病哑、盲等）：
临床表现：出生体重：kg出生身长：cm头围：cm
发育：□无□有儿并发症：
智力测验结果：
其他检查结果（如适应性行为的评分结果，脑电图，头颅X线、CT检查，脑血管造影，脑脊液常规等检测结果,以及SNP-Array、Array-CGH、
MLPA等结果。，请提供相关辅助检查结果的电子档或复印件）：
*临床症状：
遗传病史：□无□有（若有，请附家系图）何种疾病
患病亲属与受检人关系:
母亲孕产史：□高龄产妇□孕期□难产□剖宫产□其他
母亲孕期用药史：□无□抗癫痫药物□其他
是否曾做过相关疾病的？□无□有（，请附检测报告电子档或复印件）
*送检样本信息
样本类型：□血液（推荐）□组□其他：/提取时间：年月日时分
样本寄送时间：年月日时分样本寄送人：：
检测技术局限性及潜在风险
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