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冠脉造影检查

冠脉造影检查体检表

编号：____________________

个人信息：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

联系方式：____________________

主诉症状：

____________________

既往病史：

____________________

过敏史：

____________________

疾病家族史：

____________________

体检项目：

1.血压测量：

收缩压：____________________

舒张压：____________________

2.心电图检查：

__________(结果）

3.心脏超声检查：

__________(结果）

4.肝功能检查：

__________(结果）

5.肾功能检查：

__________(结果）

6.血常规检查：

白细胞计数：____________________

血红蛋白浓度：____________________

血小板计数：____________________

7.凝血功能检查：

凝血酶原时间：____________________

部分凝血活酶时间：____________________

血小板计数：____________________

8.血脂检查：

总胆固醇：____________________

甘油三酯：____________________

低密度脂蛋白胆固醇：____________________

高密度脂蛋白胆固醇：____________________

9.空腹血糖检查：

_________(结果）

10.肺功能检查：

__________(结果）

11.甲状腺功能检查：

__________(结果）

12.胸部X线：

__________(结果）

13.全身CT扫描：

__________(结果）

14.冠脉造影检查：

冠状动脉造影结果：

左主干：____________________

左前降支：____________________

右冠状动脉：____________________

冠状动脉病变程度：____________________

医师建议：

____________________

签字：____________________

日期：____________________