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骨髓干细胞采集

骨髓干细胞采集体检表格

体检时间：_______（年/月/日）

姓名：_________________________

性别：_________________________

出生日期：_____________________

国籍/地区：____________________

身份证号码/护照号码：_____________

联系电话：_____________________

紧急联系人及电话：_______________

1.个人基本信息：

(1)职业：_______________________

(2)工作单位：___________________

(3)地址：_______________________

(4)常住地：_____________________

(5)是否有基本医疗保险：_________

2.健康状况：

(1)目前是否感觉身体健康：________

(2)是否有过以下疾病史（请打“√”）：

-高血压：________

-糖尿病：________

-心脏病：________

-肾脏疾病：________

-肝脏疾病：________

-白血病：________

-肺部疾病：________

-其他（请注明）：____________________

(3)是否康复期疾病患者：__________

3.过敏史：

(1)是否有过药物过敏史：___________

(2)是否有过食物过敏史：___________

(3)是否有过其它过敏史（如环境、花粉等）：___________

(4)如果有过敏史，请注明过敏种类以及反应症状：_____________________

4.家族病史：

(1)是否有家族成员患有以下疾病（请打“√”）：

-白血病：________

-甲亢：_________

-乳腺癌：________

-肺癌：_________

-其他（请注明）：___________________

(2)是否有家族成员有过骨髓干细胞采集历史：___________

5.过去4个月内的就医情况：

(1)是否有进行过手术：___________

(2)是否有输血史：______________

(3)是否有住院治疗史：___________

(4)是否有进行过放射治疗：_______

6.生活习惯：

(1)是否吸烟：___________（吸烟年限/每天几支）

(2)是否饮酒：___________（饮酒种类/频率）

7.其他注意事项：

(1)目前是否正在服用药物：___________（请注明药物名称及剂量）

(2)是否有妊娠或哺乳的情况：___________

(3)是否有过性病史：___________

以上所填信息为本人真实完整的表述，如有隐瞒或虚假，愿意承担由此产生的一切后果。

签名：_________________________

日期：_______（年/月/日）