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骨科手术前评估

骨科手术前评估体检表格

骨科手术前评估是一项重要的步骤，旨在评估患者的整体健康状况和手术风险，以确保手术安全和顺利进行。以下是一份详细的骨科手术前评估体检表格，旨在了解患者的疾病史、手术相关因素和身体状况。请按照表格所列的要求提供准确的信息。

个人信息：

姓名：

年龄：

性别：

联系电话：

联系地址：

病史：

1.既往疾病史：

-高血压

-糖尿病

-心脏病

-肺部疾病

-肾脏疾病

-消化系统疾病

-神经系统疾病

-其他病史（请注明）

2.家族病史：

-高血压

-心脏病

-糖尿病

-癌症

-骨科疾病

-其他病史（请注明）

3.不良生活习惯：

-吸烟

-饮酒

-药物滥用

-其他习惯（请注明）

手术相关因素：

1.手术类型：（请注明具体手术类型）

2.麻醉：

-全麻

-局麻

-其他（请注明）

3.手术风险因素：

-出血倾向

-感染史

-过敏史

-骨质疏松

-其他风险因素（请注明）

身体状况评估：

1.体重（kg）：

2.身高（cm）：

3.体质指数（BMI）：

4.血压（mmHg）：（请填写收缩压和舒张压）

-收缩压（SystolicPressure）：

-舒张压（DiastolicPressure）：

5.心率（次/分钟）：

实验室检查：

请提供以下实验室检查的结果，若有多次检查，请提供最近一次检查的结果，并注明日期。

1.血常规：

-白细胞计数：

-血红蛋白：

-血小板计数：

2.尿液分析：

-尿蛋白：

-尿糖：

-尿常规其他项目（请注明）

3.肝肾功能：

-肝功能检查项目（请注明检查项和结果）：

-肾功能检查项目（请注明检查项和结果）：

4.凝血功能：

-凝血酶原时间（PT）：

-活化部分凝血活酶时间（APTT）：

其他评估项目：

请提供以下评估项目的结果，并注明检查项和结果。

1.心电图：

2.胸部X射线：

3.骨密度测定：

4.其他评估项目（请注明）

患者声明：本人已提供了准确的个人和病史信息，理解该表格的目的，并同意医生根据表格所提供的信息进行骨科手术前的评估和治疗。

患者签名：日期：