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医疗机构病历管理规定2025版全文

一、引言与目的

1.为了加强医疗机构病历管理，保障患者病历资料的真实性、完整性和安全性，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，制定本规定。

2.本规定旨在规范医疗机构病历管理行为，提高医疗服务质量，保障患者合法权益。

3.本规定适用于我国境内所有医疗机构，包括公立和民营医疗机构。

4.医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确责任，确保病历管理工作顺利进行。

5.本规定自2025年1月1日起实施，原有相关规定与本规定不符的，以本规定为准。

二、病历的建立与归档

1.每当患者踏入医疗机构的大门，他们的病历就像一本新书即将被翻开。医护人员要做的第一件事就是为患者建立一份详细的病历，这包括患者的个人信息、就诊日期、病情描述、治疗方案等。

2.医疗机构必须确保病历的建立及时、准确，不能有丝毫马虎。比如，医生在问诊后，要尽快将患者的症状、体征和检查结果等信息记录下来，不能等到记忆模糊了再去补记。

3.病历的归档同样重要。医疗机构要设立专门的病历存放区域，对病历进行分类、编号，便于查找和管理。病历的存放环境要干燥、通风，防止病历因潮湿、虫蛀等原因损坏。

4.在现实中，有些医疗机构因为管理不善，病历丢失或者损坏的情况时有发生。这不仅给患者带来了不便，也可能成为医疗纠纷的导火索。因此，医疗机构要严格执行病历归档制度，确保病历的安全。

5.另外，随着信息化的发展，电子病历逐渐成为趋势。医疗机构应当积极推进电子病历系统的建设，实现病历的信息化管理，提高工作效率和病历的准确性。

三、病历的保管与使用

1.病历建立后，就像一个人的档案一样，需要被妥善保管。这就要求医疗机构得有专门的病历保管制度，不能让病历到处乱放，更不能让无关人员随意翻看。

2.在现实操作中，病历通常由医务部门或者档案室负责管理。每个病历都应该有一个唯一的编号，存放时按照编号顺序排列，方便医护人员查阅和使用。

3.医护人员在使用病历时要格外小心，不能在上面乱涂乱画，更不能损坏病历。比如，有些医生可能会在病历上做笔记，但必须保证字迹清晰，不影响病历的完整性。

4.当患者需要复印或者查看自己的病历时，医疗机构应当提供便利，但同时也必须严格审核身份，防止病历信息被滥用。病历的复印通常需要患者或者家属提供有效身份证件，并且要在医务人员的监督下进行。

5.在电子病历普及的今天，病历的保管和使用也有了新的变化。医疗机构要确保电子病历系统的安全，防止黑客攻击和数据泄露。同时，医护人员也要适应电子病历的操作，学会如何高效地查询、更新和保管电子病历。

四、病历的变更与维护

1.病历不是一成不变的，随着患者的病情发展和治疗进程，病历内容需要不断更新。这就要求医疗机构有一套严格的病历变更流程，确保每一次的修改都有记录可查。

2.如果是纸质病历，任何更改都必须使用规范的修正方法，比如使用修正液或者划线并注明更改原因和日期，不能简单地涂改或者撕掉重写，这样会影响病历的原始性和法律效力。

3.对于电子病历，每一次的更改都应该自动记录下来，包括更改的时间、更改的内容以及操作人员的身份信息。这样做的目的是为了确保病历的真实性和可追溯性。

4.在实际操作中，有些时候病历的变更可能涉及到敏感信息或者隐私保护的问题。比如，患者的诊断从疑似变成了确诊，或者治疗方案有了重大调整，这些变更都需要谨慎处理，确保患者的隐私不被泄露。

5.医疗机构还要定期对病历进行审查和维护，比如检查病历的完整性、准确性，以及是否有未授权的变更。这样的审查有助于发现问题，及时纠正，保证病历的质量和可靠性。

五、病历的隐私保护

1.病历里头记载的可都是患者的隐私，从姓名、住址到病情、治疗方案，这些都是不能随便让人知道的。医疗机构得像保护自家秘密一样，严格保护患者的病历信息。

2.为了防止隐私泄露，医疗机构设立了各种规章制度。比如，病历室得有门禁系统，不是医务人员的都不能随意进入；电子病历系统也有权限设置，只有授权的医护人员才能查看和修改。

3.在现实中，患者对隐私保护的关注度越来越高。比如，有的患者会担心自己的病历信息被保险公司或者雇主得知，影响自己的工作和生活。所以，医疗机构在处理病历信息时，必须格外小心。

4.当患者需要将自己的病历信息提供给第三方，比如保险公司或者其他医疗机构时，医疗机构应当先征得患者的同意，并且要确保信息传递的安全性。

5.如果发生了隐私泄露的事件，医疗机构要立即采取措施，调查原因，并且向患者通报情况。同时，还要根据法律法规的规定，对相关责任人进行严肃处理，以维护患者的合法权益。

六、病历的查阅与复制

1.患者对自己的病历有知情权，他们可以要求查阅和复制自己的病历。这个过程医疗机构得提供方便，不能设置太多障碍。

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