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县慢性病患者自我管理小组实施方案

一、方案背景

随着经济发展和生活方式的改变，慢性病已成为影响居民健康的重要公共卫生问题。在我县，慢性病患者数量呈逐年上升趋势，给个人、家庭和社会带来了沉重负担。自我管理作为慢性病管理的重要环节，能够有效提高患者的健康素养和自我保健能力，改善健康状况，降低医疗费用。为推动我县慢性病患者自我管理工作的开展，特制定本实施方案。

二、目标与指标

1.总体目标：通过建立和运行慢性病患者自我管理小组，提高患者的自我管理能力和健康水平，改善生活质量，降低慢性病的发病率和并发症的发生风险，减轻社会和家庭的负担。

2.具体指标

在方案实施后的1年内，建立至少[X]个慢性病患者自我管理小组，每个小组人数不少于[X]人。

参与自我管理小组的患者自我管理知识知晓率达到[X]%以上，自我管理行为形成率达到[X]%以上。

患者的血压、血糖、血脂等主要健康指标控制率较干预前提高[X]%以上。

患者的生活质量评分较干预前提高[X]分以上。

三、实施范围与对象

1.实施范围：全县范围内的社区、乡村。

2.实施对象：患有高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病，且病情相对稳定，有一定的自我管理意愿和能力的患者。

四、自我管理小组的组织与管理

1.小组组建

宣传发动：通过社区公告、健康讲座、电话通知等方式，向慢性病患者宣传自我管理小组的目的、意义和活动内容，鼓励患者自愿报名参加。

筛选成员：对报名患者进行初步评估，了解其病情、健康状况、自我管理能力和参与意愿等，筛选出符合条件的患者作为小组成员。

分组：根据患者的病种、年龄、性别、居住区域等因素，将患者分成若干个自我管理小组，每个小组人数以[X][X]人为宜。

2.小组管理

组长选拔：在每个小组中选拔12名有责任心、组织能力强、健康状况相对较好的患者担任组长。组长负责组织小组活动、协调成员关系、反馈成员需求等。

制定小组章程：组织小组成员共同制定小组章程，明确小组的活动内容、活动时间、活动地点、成员权利和义务等，确保小组活动的规范化和制度化。

建立小组档案：为每个小组成员建立个人档案，记录其基本信息、健康状况、自我管理情况等，以便对患者进行跟踪管理和评估。

五、活动内容与方式

1.健康知识培训

培训内容：根据慢性病的特点和患者的需求，制定系统的健康知识培训课程，包括慢性病的病因、症状、诊断、治疗、预防等方面的知识，以及合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理调节等自我管理技能。

培训方式：采用集中授课、专题讲座、小组讨论、案例分析等多种方式进行培训，邀请专业的医护人员、营养师、心理咨询师等担任讲师。培训频率为每月12次，每次培训时间为12小时。

2.健康行为指导

饮食指导：为患者制定个性化的饮食方案，指导患者合理搭配食物，控制总热量、盐、糖、脂肪的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维的食物摄入。定期开展饮食交流活动，分享健康饮食经验。

运动指导：根据患者的身体状况和运动能力，为患者制定个性化的运动方案，指导患者选择适合自己的运动方式、运动强度和运动时间。组织患者开展集体运动活动，如健步走、太极拳、广场舞等，提高患者的运动积极性和依从性。

用药指导：向患者讲解药物的作用、用法、用量、不良反应等知识，指导患者正确用药，提高用药依从性。定期对患者的用药情况进行检查和评估，及时调整用药方案。

心理支持：关注患者的心理健康，开展心理健康教育和心理咨询活动，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，树立战胜疾病的信心。组织患者开展心理交流活动，分享心理调节经验。

3.小组活动

经验分享会：定期组织小组成员开展经验分享会，让患者分享自己的自我管理经验、治疗心得、生活感悟等，互相学习、互相鼓励。

健康竞赛：开展健康知识竞赛、运动比赛等活动，激发患者的参与热情，提高患者的自我管理能力和健康素养。

主题活动：根据不同的季节和节日，开展相应的主题活动，如春季养生讲座、夏季防暑知识宣传、重阳节关爱老人活动等，丰富患者的生活，增强小组的凝聚力。

六、技术支持与专业指导

1.成立技术指导小组：由县疾病预防控制中心、县级医疗机构的专业人员组成技术指导小组，负责对自我管理小组的活动进行技术指导和质量控制。

2.定期培训：定期组织对自我管理小组的组长、成员和工作人员进行培训，提高其自我管理知识和技能水平。

3.现场指导：技术指导小组定期到各自我管理小组开展现场指导，了解小组活动开展情况，解决小组活动中存在的问题，指导小组开展科学、规范的自我管理活动。

4.远程指导：建立远程医疗服务平台，为患者提供远程健康咨询、健康监测、用药指导等服务，及时解决患者在自我管理过程中遇到的问题。

七、监测与评估

1.过程监测

活动记录：要求每个自我管理小组建立活动记录档案，详细记录每次活动的时间、地点、内容、参与人员等信