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护理病例讨论827糖尿病足

患者李某，男性，68岁，因“发现血糖升高15年，右足破溃伴疼痛2个月”入院。患者于15年前体检时发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，此后未规律治疗，血糖控制不佳。2个月前，患者右足小趾不慎被鞋磨破，之后伤口一直未愈合，且逐渐出现红肿、疼痛，伴有脓性分泌物，自行外用药物处理效果不佳，遂来我院就诊。

入院检查

一般情况：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，体型肥胖，身高170cm，体重85kg，BMI29.4kg/m2。

专科检查：右足小趾末端可见一约1.5cm×1.0cm大小的溃疡，边缘不整齐，基底有黄色脓性分泌物覆盖，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显。右下肢皮肤干燥、脱屑，汗毛稀疏，足背动脉搏动减弱。

实验室检查：空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白9.2%。血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%。血沉45mm/h，C反应蛋白35mg/L。肝肾功能、血脂大致正常。下肢血管超声提示：右下肢动脉硬化伴斑块形成，胫前动脉、胫后动脉及足背动脉血流速度减慢。神经电生理检查提示：右下肢周围神经病变。

创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对青霉素耐药，对头孢呋辛、万古霉素等敏感。

病例讨论

诊断分析

患者有明确的糖尿病病史15年，血糖控制不佳，此次右足破溃伴疼痛2个月不愈合，结合专科检查及相关辅助检查，目前诊断为：

2型糖尿病

糖尿病足（Wagner分级2级）：根据Wagner分级标准，该患者右足溃疡深度达肌腱，但未累及骨组织，故考虑为2级。

右下肢动脉硬化闭塞症

右下肢周围神经病变

病情评估

局部情况：右足溃疡面积虽不大，但存在感染，且周围组织红肿明显，提示炎症反应较重。足背动脉搏动减弱，说明下肢血液循环较差，不利于溃疡的愈合。

全身情况：患者血糖控制不佳，糖化血红蛋白明显升高，提示长期血糖波动较大。白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，血沉及C反应蛋白升高，均提示存在感染。同时，患者肥胖，BMI大于28kg/m2，增加了心血管疾病等并发症的发生风险。

治疗方案讨论

控制血糖

目标：将血糖控制在合理范围内，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在7.0%以下。

措施：由于患者血糖较高，且口服降糖药效果可能不佳，建议给予胰岛素强化治疗。可采用基础餐时胰岛素治疗方案，即睡前皮下注射长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素）控制基础血糖，三餐前皮下注射短效胰岛素类似物（如门冬胰岛素）控制餐后血糖。同时，加强血糖监测，根据血糖情况调整胰岛素剂量。

抗感染治疗

依据：创面分泌物培养提示金黄色葡萄球菌生长，且对青霉素耐药，故选择敏感的抗生素进行治疗。

方案：给予头孢呋辛静脉滴注，每日2次。治疗过程中密切观察感染控制情况，如体温、血常规、创面分泌物等变化。如果感染控制不佳，可考虑更换抗生素或联合使用其他抗生素，必要时可选用万古霉素。

改善下肢血液循环

药物治疗：给予前列地尔注射液静脉滴注，每日1次，以扩张血管、改善微循环。同时，可口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，他汀类药物调脂稳定斑块。

物理治疗：可采用红外线照射、高压氧治疗等方法，促进局部血液循环，改善组织缺氧状态，有利于溃疡的愈合。

局部创面处理

清创：在严格无菌操作下，对右足溃疡创面进行清创处理，清除坏死组织及脓性分泌物，露出新鲜的肉芽组织。清创频率根据创面情况而定，一般每周12次。

敷料选择：根据创面的渗出情况选择合适的敷料。对于渗出较多的创面，可选用藻酸盐敷料，它具有良好的吸收渗液能力，且能促进肉芽组织生长；对于渗出较少的创面，可选用水胶体敷料，它能保持创面湿润，促进上皮细胞迁移。

负压封闭引流技术（VSD）：如果创面较大、较深，且感染较重，可考虑采用VSD技术。该技术能有效清除创面分泌物，减轻局部组织水肿，促进血液循环，加速创面愈合。

营养支持

评估：患者由于感染及创面不愈合，机体处于高代谢状态，消耗增加，容易出现营养不良。因此，需要对患者的营养状况进行评估，可采用主观全面评定法（SGA）等方法。

措施：根据评估结果，给予合理的营养支持。保证患者摄入足够的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素及矿物质等营养物质。对于存在吞咽困难或消化功能障碍的患者，可考虑给予肠内营养支持，如口服营养补充剂或鼻饲肠内营养制剂。

康复护理

足部护理：指导患者保持足部清洁干燥，每天用温水洗脚，水温不宜过高，避免烫伤。洗脚后用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是趾间。定期修剪趾甲，避免修剪过短，防止损伤皮肤。选择合适的鞋袜，避免穿紧身鞋和高跟鞋，袜子应选择透气性好的棉质袜子。

运动指导：鼓励患者适当进行运动，如散步、慢跑、太极拳