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儿科护理学案例分析(1)

一、案例呈现

患儿，男，2岁6个月，因“发热、咳嗽5天，加重伴气促2天”入院。

（一）现病史

患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，热型不规则，伴有轻咳，呈单声咳，无痰，家长自行给予“布洛芬混悬液”退热，体温可暂时下降，但易反复。近2天来咳嗽加重，呈阵发性连声咳，伴有气促，活动后明显，精神稍差，食欲减退，睡眠不安。

（二）既往史

既往体健，无药物过敏史，按时进行预防接种。

（三）个人史

足月顺产，母乳喂养至1岁，现饮食规律，生长发育正常。

（四）家族史

家族中无遗传性疾病史。

（五）体格检查

体温38.8℃，脉搏140次/分，呼吸40次/分，体重12kg。神志清，精神稍萎靡，呼吸急促，可见鼻翼扇动及三凹征。面色稍苍白，口唇轻度发绀。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。双肺呼吸音粗，可闻及大量中细湿啰音。心率140次/分，律齐，心音稍低钝。腹软，肝肋下2cm，质软，脾未触及。神经系统检查无异常。

（六）辅助检查

血常规：白细胞计数15×10?/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.22。C反应蛋白35mg/L。胸部X线片显示双肺纹理增粗，可见斑片状阴影。

二、护理评估

（一）健康史评估

详细询问家长患儿此次患病的具体情况，包括发热的程度、热型、咳嗽的性质、持续时间等。了解患儿既往的健康状况、预防接种情况以及家族史等。从现病史来看，此次发热、咳嗽5天且加重伴气促，说明病情有进展。既往体健且按时接种疫苗，可排除一些先天性疾病及常见传染性疾病的基础因素。家族中无遗传性疾病史，提示此次疾病为后天获得性。

（二）身体状况评估

1.生命体征

体温38.8℃，处于发热状态，较高的体温会增加机体代谢率，耗氧量增加，影响患儿的舒适度和病情。脉搏140次/分，较正常同龄儿增快，这可能是由于发热、肺部炎症导致呼吸功能受限，机体为保证氧供而代偿性增快心率。呼吸40次/分，呼吸急促，且存在鼻翼扇动及三凹征，提示存在通气功能障碍，可能是肺部炎症导致通气换气功能受损。

2.一般状况

精神稍萎靡，这与疾病导致的不适以及发热消耗能量有关。面色稍苍白、口唇轻度发绀，提示存在缺氧情况，可能是肺部炎症使气体交换面积减少，氧合不足。

3.肺部体征

双肺呼吸音粗，可闻及大量中细湿啰音，表明肺部存在炎症渗出，影响了正常的气体交换，这是肺炎的典型体征之一。

4.其他体征

咽部充血、双侧扁桃体Ⅰ度肿大，提示上呼吸道存在感染。肝肋下2cm，可能是由于肺部炎症导致右心负荷增加，出现肝淤血肿大，也可能是发热等因素引起的一过性肝大。

（三）心理社会状况评估

患儿年龄小，面对陌生的医院环境和各种检查、治疗会产生恐惧和不安。家长对患儿的病情会感到焦虑和担忧，担心疾病的预后以及对孩子未来健康的影响。这种心理状态可能会影响家长对护理和治疗的配合度，也可能会将负面情绪传递给患儿，进一步影响患儿的情绪。

三、护理诊断

（一）体温过高

与肺部感染导致炎症反应有关。患儿持续发热，体温最高达39.5℃，目前体温38.8℃，发热会使机体代谢率增加，耗氧量增多，影响患儿的舒适度和病情恢复。

（二）气体交换受损

与肺部炎症导致通气/血流比例失调有关。双肺呼吸音粗，可闻及大量中细湿啰音，呼吸急促、鼻翼扇动及三凹征等表现，都提示肺部气体交换功能障碍，导致氧合不足，出现面色苍白、口唇发绀等缺氧症状。

（三）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力有关。患儿咳嗽呈阵发性连声咳，但可能由于年龄小，咳嗽反射较弱，且痰液黏稠，不易咳出，导致呼吸道分泌物积聚，进一步加重通气功能障碍。

（四）营养失调：低于机体需要量

与发热、食欲减退导致摄入不足有关。患儿近期食欲减退，而发热又增加了机体能量消耗，若不及时补充营养，会影响患儿的生长发育和疾病恢复。

（五）焦虑（家长）

与担心患儿疾病预后有关。家长对患儿病情的担忧会影响其心理状态，进而影响对护理和治疗的配合度。

四、护理目标

（一）体温过高的目标

在24小时内将体温降至38℃以下，并维持体温在正常范围，缓解发热带来的不适。

（二）气体交换受损的目标

在3天内改善患儿的呼吸状况，呼吸频率恢复正常，面色、口唇发绀症状减轻，氧饱和度维持在正常范围。

（三）清理呼吸道无效的目标

在2天内使患儿痰液变稀薄，易于咳出，呼吸道通畅，咳嗽症状减轻。

（四）营养失调的目标

在1周内保证患儿摄入足够的营养，体重不下降，精神状态改善。

（五）焦虑（家长）的目标

在1天内缓解家长的焦虑情绪，使其能够积极配合护理和治疗。

五、护理措施

（一）体温过高的护理措施

1.监测体温

每4小时测量一次体温，密切观察体温变化。使用电子体温计准确测量体温，记录体温数值及其