神经内科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告（脑梗死伴高血压脑萎缩）.docxVIP

神经内科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告

脑梗死伴高血压脑萎缩诊治病例分析

【一般资料】

男性，70岁，农民，汉族

【主诉】

言语不清、右侧肢体无力，活动不灵1天。

【现病史】

患者今日上午开始出现言语不清，伴右侧肢体活动不灵，伴头晕、恶心，复视，无肢体抽搐，无意识不清，开院后查头CT提示：脑内多发梗死，累及脑干？脑白质疏松、脑萎缩。门诊以：脑梗死，收住院患者，自发病以来无呼吸困难及胸闷。二便无失禁。

【既往史】

既往史：高血压病十年在家中口服施慧达一片，一天一次，血压控制良好。否认肝炎，结核等传染疾病，是无手术外伤史及药物过敏史。

【查体】

T：36.5℃，R：60次/分，R：18次/分，Bp：160/85mmHg；全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，睑结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及；双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音；心音钝，律齐，未及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。神经系统查体：神清，语笨，查体合作，嗅觉粗查正常。眼睑无下垂，眼裂无缩小，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，左眼不能内收、外展，右眼内收不到位，无眼震，上方及右侧复视，角膜反射正常。额纹对称，张口下颌不偏，闭目有力，右侧鼻唇沟浅。伸舌舌尖右偏。转颈耸肩有力。右上肢肌力2级－，肌张力减退。右下肢肌力1级，肌张力减退。左侧上、下肢肌力及肌张力正常。

【辅助检查】

头CT提示：脑内多发梗死，累及脑干？脑白质疏松、脑萎缩。

【初步诊断】

1.脑梗死2.高血压病3.脑萎缩

【鉴别诊断】

颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。

【诊疗经过】

一级护理，禁食水，静点：活血化瘀，脑细胞代谢药，胃黏膜保护药，促醒，补液及对症处理。

【临床诊断】

1.脑梗死2.高血压病3.脑萎缩

【病例分析/讨论】

患者年龄较大，且既往有高血压病史，本次发病较急，目前给予：奥扎格雷，丹参冻干，银杏叶提取物，脑活素，依达拉奉等药物治疗，密切观察病情变化。

左肺鳞状细胞癌左颈部淋巴结转移伴胃溃疡诊治病例分析

【一般资料】

男性，74岁，丧偶，汉族，退休。

【主诉】

间断咳嗽、咳痰、痰中带血2年。

【现病史】

患者2年余前出现咳嗽、咳痰、痰中带血，伴左侧胸部阵发性疼痛，于当地三级医院行胸部CT检查示左肺癌右肺上叶肺大泡肺气肿，组织病理学检查示：左肺鳞癌，患者及家属拒绝行手术及放化疗，经对症治疗后出院。患者上述症状进行性加重，出现喘憋、发热，疼痛症状明显，复查影像示肿瘤进展，浅表淋巴结彩超可见左侧颈部淋巴结可见，CDFI探及点状血流信号。遂来我院诊治，予以六周期GP方案化疗（末次化疗时间2013-07-05），疗效评价PR。目前患者仍间断有痰中带血，症状时轻时重，晨起时明显，未予进一步诊治。今日为复查来我院。

【既往史】

既往10余年前查有胃溃疡病史，已治愈；否认“高血压病、冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术、外伤史；无药物及其他过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。

【查体】

T36.5℃，BP120/85mmHg，P70次/分，R18次/分，周身浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰，未闻明显干湿啰音。心律70次/分，律齐。腹软，无压痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

【辅助检查】

大生化：总胆红素25.0umol/L，直接胆红素6.9umol/L，间接胆红素18.1umol/L，肌酐100umol/L，甘油三酯2.69mmol/L，低密度脂蛋白1.98mmol/L，氯108mmol/L，余者正常；血常规、D－二聚体、凝血四项、肿瘤五项正常。心电图：窦性心律，正常心电图。胸部CT（平扫+增强）：与2013-3-29平扫比较：左肺癌化疗术后，较前变化不明显，右肺上叶、左肺下叶小叶中心性肺气肿，基本同前，主动脉硬化改变，基本同前，双侧胸膜局部增厚，同前。

【初步诊断】

1.左肺鳞状细胞癌左颈部淋巴结转移2.胃溃疡

【鉴别诊断】

患者咳嗽、咳痰、痰中带血，既往胸部CT检查示左肺癌右肺上叶肺大泡肺气泡，组织病理学检查示：左肺鳞癌诊断明确。

【诊疗经过】

入院后给予胸腺喷丁注射液提高免疫力、复方苦参注射液中药辅助抗肿瘤及完全氨溴索化痰治疗，各项化验指标无明显肿瘤复发转移迹象，出院。

【临床诊断】

1.左肺鳞状细胞癌左颈部淋巴结转移2.胃溃疡

【病例分析/讨论】

老年肺癌患者拒绝手术，放疗以及化疗，如果身体可以耐受，酌情进行靶向治疗，但患者因为是鳞癌，所以没有实施靶向治疗指征，建议定期复查。