血液科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告（左肺鳞状细胞癌术后化疗后复发右肺转移Ⅱ°骨髓抑制）.docxVIP

血液科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告

左肺鳞状细胞癌术后化疗后复发右肺转移Ⅱ°骨髓抑制

【一般资料】

男性，65岁，已婚，汉族，退休。

【主诉】

左肺癌术后1年余复发，发现血小板减低1天。

【现病史】

患者缘于2016-5无明显诱因出现咳嗽，咳痰，痰为白色泡沫样粘痰，易咳出，痰中带血，偶尔伴前胸壁刺痛，可自行缓解，无发热、寒颤，无头晕头痛，无四肢乏力，无胸闷，无恶心、呕吐，无发憋，气短，无视物不清旋转，就诊于我院行纤维支气管镜检查病理回报：（左上叶尖后段开口处）：鳞状细胞癌，免疫组化：CK5/6(-),P63(+),P53(+60%),Ki-67(+,60%)，遂于2016-7-6,2016-7-28给予TP方案化疗2周期，期间曾出现Ⅱ°骨髓抑制。2016-08-29于天津某医院全麻下行左全肺部切除+淋巴结清扫术，过程顺利，术后病理回报：距支气管断端1cm处周围肺实质内见一灰白质硬区，大小3*2*2cm。肿瘤所在位置：左全肺；组织学类型：非角化型鳞状细胞癌；淋巴结及软组织情况：区域淋巴结未见癌转移，分组如下：4区0/3,5区0/2,6区0/1,7区0/5,10区0/2。支气管切端：(-)，分期为T1BN0M0,Ia期（新辅助化疗后分期）。2016-10-17、2016-11-08于我院肿瘤外科行TP方案化疗两周期（同前），过程顺利，后规律复查病情稳定。2017-09-18患者胸部CT提示病情进展，遂于天津某医院行TP方案（脂质体紫杉醇+卡铂）化疗两周期（具体日期不详）,2017-11-10复查胸部CT示肺部转移病灶体积增大，于2017-11-15及2017-12-08给予GP方案化疗两周期，过程顺利，今日晨起复查血常规示：PLT52x109/L，为进一步诊治***。

【既往史】

既往十二指肠溃疡病史20年余，已经治愈；高血压病史6年余，最高血压150/65mmHg，目前未服用降压药物，未监测血压；2型糖尿病史5年余，目前规律服用盐酸二甲双胍肠溶片0.25g2/日，自行监测血糖尚可；冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常Ⅲ°房室传导阻滞室性早搏心肌梗死心脏支架植入术后5年余，目前规律服用阿司匹林0.1g/日，阿托伐他汀钙片10mg/日；否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。

【查体】

T36.5℃,P72次/分，BP110/70mmHg，神志清晰，应答准确，口唇无发绀，咽部无充血，结膜无苍白，周身浅表淋巴结未触及，左侧季肋区可见一长约20cm弧形手术痕，愈合良好，右肺呼吸音清晰，左肺未及呼吸音，心律72次/分，心音有力，无杂音，腹部平软，无压痛，双下肢无水肿，神经系统查体未见明显异常。

【辅助检查】

患者入院当日于外院查血常规示血小板减低，为Ⅱ°骨髓抑制，入院后给予重组人粒细胞**因子注射液升白、重组人白细胞介入-11升血小板等对症处理，复查血常规：WBC7.66x109/L,N71.3%,RBC2.29x1012/L,Hb77g/L,PLT87x109/L,NEU#5.5x10~9/L。大生化：PA112mg/L,GLU6.50mmol/L，余基本正常，肿瘤五项正常。尿便常规未见异常。胸部CT：与2017-1-10胸部CT平扫图像比较：1.左肺癌切除术后表现，左侧胸腔积液，大致同前；2.右肺多发结节，考虑转移，部分体积稍增大；3.纵隔多发淋巴结，大致同前；4.主动脉、冠状动脉硬化改变；5.肝脏多发低密度，必要时进一步检查。上腹部CT:1.肝内多发低密度影，建议增强检查：2.左肾囊性病变（BosniakI型及Ⅱ型）；头颅核磁：1.双侧放射冠缺血灶；2.鼻旁窦炎。

【初步诊断】

1.左肺鳞状细胞癌术后（T1bN0M0,Ia期）化疗后复发右肺转移Ⅱ°骨髓抑制2.高血压病1级（极高危）3.2型糖尿病4.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常Ⅲ°房室传导阻滞室性早搏陈旧性心肌梗死心脏支架植入术后5.左肾囊肿6.肝脏多发囊肿7.十二指肠溃疡

【鉴别诊断】

根据①症状：咳嗽咳痰痰中带血；②辅助检查：胸部CT见异常占位，纤维支气管镜病理：鳞状细胞癌；③既往诊疗经过：TP方案两周期化疗，2016-08-29于天津某医院全麻下行左全肺部切除+淋巴结清扫术，术后行TP方案两周期化疗，2017-09-18复查胸部CT示病情进展再次实施两周期TP方案化疗。2017-11-15、2017-12-08行GP方案化疗两周期，今日晨起复查血常规示：52x10~9/L。诊断明确，无需鉴别。

【诊疗经过】

患者完善检查评估为SD。入院后给予脾多肽注射液提高免疫力，康艾注射液辅助抗肿瘤，并给予重组人粒细胞**因子注射液升白，以及重组人白细胞介素-11提升血小板，出院当日患者因活动后胸闷气短复查心