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医疗机构病历管理规定2019版

一、病历管理的定义和意义

病历是医疗机构对患者健康状况进行全面记录的重要载体，是临床诊断、治疗、预防、康复和医学研究的重要依据。医疗机构病历管理规定2019版，旨在规范病历管理，保障病历的真实性、完整性和可追溯性，提高医疗服务质量，促进医疗资源的合理利用。

病历管理的意义在于：

1.保障患者权益：病历记录患者的基本信息、病情、诊疗过程、用药情况等，有助于患者了解自身健康状况，维护自身权益。

2.提高医疗质量：病历是医疗活动的原始记录，有助于医务人员回顾、总结经验，提高诊疗水平。

3.促进医学研究：病历资料为医学研究提供基础数据，有助于发现疾病规律，推动医学发展。

4.保障医疗安全：病历记录了患者的病情变化和治疗过程，有助于发现潜在风险，防范医疗事故。

5.便于医疗保险管理：病历作为医疗费用结算的重要依据，有助于医疗保险部门审核医疗费用，保障医疗保险制度的正常运行。

二、病历管理的主要内容和要求

病历管理的主要内容包括以下几个方面：

1.病历的采集与记录：要求医务人员在诊疗过程中，准确、及时地采集患者信息，包括病史、体格检查、辅助检查结果等，并按照规定的格式进行记录。

2.病历的书写规范：病历书写应遵循真实性、客观性、准确性、完整性和连续性的原则，使用规范的医学术语和表达方式。

3.病历的保存与归档：医疗机构应建立病历档案管理制度，确保病历的妥善保存，便于查阅和归档。病历保存期限应按照国家相关规定执行。

4.病历的电子化：鼓励医疗机构采用电子病历系统，提高病历管理的效率和安全性。电子病历应具备数据安全、访问控制、版本控制等功能。

5.病历的保密与隐私保护：医疗机构应严格遵守国家有关病历保密和隐私保护的规定，确保患者病历信息不被非法泄露。

6.病历的质控与审核：医疗机构应定期对病历进行质量控制和审核，确保病历内容的准确性和完整性。

7.病历的交接与转诊：在患者转诊或转科时，应确保病历的完整交接，避免信息缺失或遗漏。

8.病历的查阅与复印：患者或其代理人有权查阅、复印自己的病历资料，医疗机构应提供便利。

9.病历的培训与教育：医疗机构应对医务人员进行病历管理的培训和教育，提高医务人员病历管理意识和能力。

10.病历的法律法规遵守：医疗机构和医务人员应严格遵守国家有关病历管理的法律法规，确保病历管理的合法合规。

三、病历管理中的信息安全与隐私保护措施

在病历管理中，信息安全和隐私保护至关重要，以下是一些具体措施：

1.数据加密：对存储和传输的病历数据进行加密处理，确保数据在未授权的情况下无法被读取或篡改。

2.访问控制：实施严格的用户身份验证和权限管理，确保只有授权人员才能访问病历信息。

3.日志记录：对病历访问和修改行为进行详细记录，包括访问时间、用户信息、操作类型等，以便追踪和审计。

4.物理安全：对存储病历的物理介质采取安全措施，如限制访问、监控、防火、防盗等，防止实体损坏或丢失。

5.网络安全：加强网络安全防护，防止黑客攻击、病毒感染等网络安全事件对病历数据造成威胁。

6.定期备份：定期对病历数据进行备份，并确保备份数据的安全，以便在数据丢失或损坏时能够及时恢复。

7.教育培训：对医务人员进行信息安全意识和隐私保护知识的培训，提高其对病历信息安全重要性的认识。

8.合同与协议：与外部合作方签订保密协议，明确各方在病历信息共享中的责任和义务。

9.法律法规遵守：严格遵守国家有关信息安全和个人隐私保护的法律法规，确保病历管理的合法合规。

10.患者同意：在涉及患者隐私信息的情况下，应征得患者的同意，并在病历中记录相关信息。

四、病历管理的质量控制和持续改进

病历管理的质量控制是确保医疗服务质量的关键环节，以下是一些实施质量控制的具体措施和持续改进的方法：

1.制定病历质量标准：根据国家相关规范和行业标准，制定详细的病历质量标准，包括病历格式、内容完整性、记录准确性等。

2.定期检查和评估：定期对病历进行检查和评估，可以是通过内部审计或外部评审的方式进行，以确保病历符合质量标准。

3.问题识别与反馈：在检查过程中，识别病历中存在的问题，并及时向相关医务人员反馈，要求其进行修正。

4.教育与培训：针对病历中常见的问题，组织医务人员进行专项教育和培训，提高其病历书写和管理的技能。

5.案例分析：通过对病历中典型案例的分析，总结经验教训，形成最佳实践，供医务人员参考。

6.持续改进机制：建立病历管理的持续改进机制，鼓励医务人员提出改进建议，并定期评估改进措施的效果。

7.信息技术支持：利用信息技术手段，如电子病历系统，自动识别和提醒病历中可能存在的问题，提高工作效率和质量。

8.内部沟通与协作：加强医疗机构内部不同部门之间的沟通与协作