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医疗机构病历管理规定(2019修订)

一、总则

1.制定目的与依据：为加强医疗机构病历管理，保障患者合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本规定。

2.适用范围：本规定适用于我国各级各类医疗机构对病历的收集、整理、归档、保管、查阅、使用等环节的管理。

3.病历定义：病历是指医疗机构在诊疗活动中形成的患者病情、诊疗过程、治疗方案、疗效评价等文字、图像、声音、数据等信息的记录。

4.病历管理原则：医疗机构应遵循真实、完整、准确、及时、规范的原则，对病历进行管理。

5.病历管理部门：医疗机构应设立病历管理部门，负责病历的收集、整理、归档、保管、查阅等工作。

6.病历管理人员：医疗机构应配备具有相关专业知识和技能的病历管理人员，负责病历管理工作。

7.病历管理制度：医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历管理流程、责任分工、工作要求等。

8.病历管理责任：医疗机构法定代表人是病历管理的第一责任人，应对病历管理工作全面负责。

9.病历管理培训：医疗机构应定期对医务人员进行病历管理培训，提高病历书写质量和管理水平。

10.病历管理监督：卫生健康行政部门应加强对医疗机构病历管理工作的监督检查，确保病历管理规定的落实。

二、病历的收集与整理

在医疗机构里，病历的收集与整理是一项至关重要的日常操作。每当有患者前来就诊，医生和护士就会开始记录他们的相关信息。

1.病历收集：从患者踏入医院的那一刻起，挂号处就会生成一份独一无二的病历号，这个号码将成为患者在整个诊疗过程中的身份标识。医生问诊、检查、诊断、治疗等环节产生的所有资料，包括但不限于病历本、检查报告、影像资料、检验结果等，都需要统一收集起来。

2.病历填写：医生在诊疗过程中会详细记录患者的病情、症状、体检结果、诊断、治疗方案等。这些信息要求用规范的语言和格式填写，确保病历的真实性和准确性。有时候，医生在忙碌中可能会忽略一些细节，这就需要病历管理人员在整理时进行查漏补缺。

3.病历整理：在患者结束诊疗后，病历管理部门的工作人员会对这些散乱的资料进行整理。他们会按照时间顺序，将所有资料归类、排序，然后装订成册。这项工作听起来简单，但实则需要极大的耐心和细心，因为任何一点疏忽都可能导致病历信息的不完整。

4.病历归档：整理好的病历会被归档保存。归档的过程就像图书管理员给书籍编码上架一样，每一份病历都有它固定的位置。这样做的目的是为了便于日后的查询和调取。

5.现实中的挑战：在实际操作中，病历的收集与整理并不总是那么顺利。比如，有些患者可能因为各种原因没有按时进行检查或复诊，导致病历资料缺失；有些医生在填写病历时的字迹潦草，难以辨认；还有些时候，因为医院信息系统的问题，电子病历的同步可能会出现延迟或错误。

6.改进措施：为了提高病历收集与整理的效率和质量，许多医疗机构都在采用电子病历系统。这种系统可以实时记录和更新患者的诊疗信息，减少了手工操作，降低了错误发生的概率。同时，医院还会定期对医务人员进行培训，强化病历书写规范，提高病历管理的整体水平。

三、病历归档与保管

当病历被整理好后，它就要进入归档与保管的环节了，这个过程就像是给病历找个安全的家，确保它们随时可以被找到，同时又能得到妥善的保护。

1.归档流程：病历归档通常有固定的流程，首先是按照病历号顺序排列，然后根据患者就诊的年份、月份进行分类，最后放入专用的档案柜中。这个过程就像是在图书馆里给书籍分类上架，只不过这里的“书籍”是病历。

2.保管条件：病历的保管需要特定的条件。纸质病历需要存放在干燥、通风的环境中，以防潮湿和霉变；而电子病历则需要稳定的电力供应和可靠的数据备份系统，以防止数据丢失或损坏。

3.安全防护：为了保护患者隐私，病历的保管非常注重安全性。档案柜通常配备锁具，只有授权的人员才能打开；电子病历系统则设置了复杂的密码和权限控制，确保只有相关人员才能访问。

4.现实中的挑战：在实际操作中，病历归档与保管面临着不少挑战。比如，档案柜的空间有限，随着时间的推移，病历数量增加，可能会出现存放空间不足的问题；电子病历系统也可能因为硬件故障或网络攻击而出现数据安全问题。

5.应对措施：为了解决这些问题，医院会定期清理过期的病历，将不常用的病历转移到其他存储空间；同时，医院也会加强信息系统安全，定期更新防护措施，确保数据安全。

6.重要性：病历归档与保管的重要性不言而喻，它不仅关乎患者的隐私安全，也是医疗机构正常运营的基础。一份完整、准确的病历，对于医生诊断疾病、制定治疗方案至关重要，同时也是处理医疗纠纷、进行医学研究的重要依据。因此，医疗机构都会非常重视病历的归档与保管工作。

四、病历查阅与使用

病历归档之后，并不意味着它就静静地躺在档案柜里了。在日常医疗活动中，病历