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胸痛的诊断和处理（推荐）

胸痛是临床上常见的症状，其病因复杂，涉及多个系统的疾病，病情的严重程度差异较大，从轻微的肌肉骨骼疼痛到危及生命的心血管疾病等。准确的诊断和及时有效的处理对于改善患者的预后至关重要。

诊断

详细病史采集

详细询问胸痛的各种特征对于诊断至关重要。首先是部位，不同部位的胸痛往往与不同的疾病相关。例如，心前区或胸骨后疼痛常见于冠心病、心肌病等心脏疾病；一侧胸痛可能与胸膜炎、气胸等有关；胸壁肌肉疼痛通常有明确的局部压痛部位。

胸痛的性质也多种多样，压榨性疼痛常见于心肌梗死，患者常描述为胸部有重物压迫感；刺痛或锐痛可能提示胸膜炎、气胸或神经痛；烧灼样痛多见于胃食管反流病；闷痛可能与心肌缺血、肺部疾病等有关。

疼痛的程度可以从轻微不适到剧痛不等，一般来说，剧烈胸痛可能提示严重疾病，但疼痛程度与病情严重程度并不总是成正比。疼痛的持续时间也有不同意义，短暂发作的胸痛可能是功能性的，如肋间神经痛；而持续不缓解的胸痛则需高度警惕严重疾病，如急性心肌梗死。

诱发和缓解因素方面，劳累、情绪激动后发作，休息或含服硝酸甘油后缓解的胸痛，多见于冠心病；吞咽时加重的胸痛可能与食管疾病有关；深吸气加重而屏气减轻的胸痛可能与胸膜炎、气胸等有关。

同时，还需询问患者的既往病史，如是否有高血压、冠心病、糖尿病、肺部疾病、消化系统疾病等，以及家族中是否有类似疾病史。此外，个人史中的吸烟、饮酒、药物过敏史等也可能为诊断提供线索。

体格检查

全面的体格检查有助于发现与胸痛相关的体征。生命体征方面，需密切监测体温、呼吸、心率、血压等。体温升高可能提示感染性疾病，如肺炎、胸膜炎等；呼吸急促可能与肺部疾病或心力衰竭有关；心率和血压的异常变化也可能与心血管疾病相关。

胸部检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊。视诊观察胸廓外形是否对称，有无畸形、局部隆起或凹陷等；触诊可发现胸壁压痛、皮下气肿等；叩诊有助于判断胸腔内是否有积液、气胸等情况；听诊可以闻及呼吸音、心音的变化，如呼吸音减弱可能提示气胸、胸腔积液等，心音的异常如杂音、奔马律等可能与心脏疾病有关。

腹部检查也不可忽视，因为部分上腹部疾病如胆囊炎、胆结石等可能导致牵涉性胸痛，通过触诊了解腹部有无压痛、反跳痛等情况。

实验室检查

血液检查中，心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等对于诊断急性心肌梗死有重要意义。肌钙蛋白是目前诊断心肌梗死的敏感且特异的指标，在发病后24小时开始升高，可持续710天。脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NTproBNP）对于诊断心力衰竭有重要价值，其水平升高提示心脏功能不全。血常规可以了解有无感染、贫血等情况，炎症指标如白细胞计数、C反应蛋白等可反映体内是否存在炎症。凝血功能检查对于判断患者是否存在高凝状态或出血倾向有帮助，特别是对于可能需要进行溶栓、抗凝治疗的患者。

动脉血气分析可以了解患者的氧合和酸碱平衡情况，对于判断呼吸功能和病情严重程度有重要意义，如低氧血症可能与肺部疾病、心血管疾病等有关。

影像学检查

心电图（ECG）是诊断胸痛患者的重要工具。它可以发现心律失常、心肌缺血等情况。典型的ST段抬高或压低、T波改变等表现对于诊断冠心病、心肌病等有重要提示作用。对于急性胸痛患者，应在就诊后10分钟内完成心电图检查，并与既往心电图进行对比。

胸部X线检查可以观察胸廓、肺部、纵隔等结构，有助于发现气胸、胸腔积液、肺部炎症、肋骨骨折等病变。胸部CT扫描尤其是增强CT对于诊断肺部疾病、纵隔疾病、血管病变等有很高的价值，可以清晰显示肺部的细微结构、血管形态等。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，可以准确显示冠状动脉的狭窄程度和部位，但它是一种有创检查，一般在其他检查不能明确诊断或高度怀疑冠心病且需要进行介入治疗时才考虑。

超声心动图可以评估心脏的结构和功能，对于诊断心肌病、心脏瓣膜病、心包积液等有重要意义。它可以观察心脏的大小、室壁厚度、瓣膜活动等情况，还可以检测心脏的收缩和舒张功能。

特殊检查

对于一些病因不明的胸痛患者，可能需要进行特殊检查。如运动负荷试验，通过让患者在运动状态下观察心电图、血压等变化，以检测心肌缺血的情况，适用于疑似冠心病但静息心电图正常的患者。动态心电图监测（Holter）可以连续记录患者24小时或更长时间的心电图，有助于发现短暂发作的心律失常等情况。

常见疾病的诊断与鉴别诊断

心血管系统疾病

1.冠心病：主要症状为发作性胸痛，多为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛部位主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指。疼痛一般持续35分钟，很少超过15分钟，劳累、情绪激动等可诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。心电图可出现ST段压低、T波倒置等心肌缺血表现。心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等在急性心肌梗死时会升高。冠状动脉造影可明确冠