感染性休克的治疗进展.ppt

严重Sepsis的现代治疗CurrentTreatmentofSevereSepsis抗菌疗法血流动力学处理辅助通气应用糖皮质激素血糖控制Drotrecoginalfa其它支持疗法第22页，共59页，星期日，2025年，2月5日抗菌疗法感染预防迅速培养（1C）不能延误治疗至少1/3血培养阴性根据经验采取迅速有效的抗菌疗法合适的抗菌疗法比单一的注射剂量更重要抗菌疗法延迟1小时,生存率就有差别第23页，共59页，星期日，2025年，2月5日血流动力学处理中心静脉置管液体复苏延误循环容量的恢复将增加发病率和死亡率实际上容量需求(6-10L)快速输注(20分钟内,3L)不存在“正常”的CVP和PCWP第24页，共59页，星期日，2025年，2月5日液体复苏早期复苏液体冲击疗法达到生理灌注要求MAP65尿量25ml/hr确定病人的特定的CVP维持输液避免速度过快过多液体增加发病率/死亡率第25页，共59页，星期日，2025年，2月5日液体复苏目前没有证据支持某种液体优于其他种类液体（1B）。原理：安全性实验表明使用白蛋白等同于晶体液。使用胶体可以明显降低死亡率（P=0.09）避免单独应用血制品作为容量治疗一旦复苏危急，评估进一步剂量需求第26页，共59页，星期日，2025年，2月5日液体复苏:碳酸氢钠在sepsis治疗上，很少指征细胞内pH下降增加死亡率对于低灌注致高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不要使用碳酸氢钠来改善血流动力学或用于减少升压药使用（1B）。第27页，共59页，星期日，2025年，2月5日ChangingpHHasLimitedValueTreatment Before AfterNaHCO3(2mEq/kg)pH 7.22 7.36PAOP 15 17Cardiacoutput 6.7 7.50.9%NaClpH 7.24 7.23PAOP 14 17Cardiacoutput 6.6 7.3CooperDJ,etal.AnnInternMed1990;112:492-498第28页，共59页，星期日，2025年，2月5日液体复苏:输血红细胞输注有争议超正常的氧供没有益处增加Hct，减少毛细血管血流发生TRALI后果的可能性高加拿大资料输血hgb7.0研究结果不包括危重病考虑给低Hb、低灌注的病人输注浓缩红血球第29页，共59页，星期日，2025年，2月5日血液制品

成年患者Hb＜70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L（1B）促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血（1B）若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（2D）反对使用抗凝血酶（1B）第30页，共59页，星期日，2025年，2月5日血液制品

输血小板指征：（2D）血小板＜5×109/L血小板5-30×109/L，且出血风险较大外科手术或有创操作应使血小板＞50×109/L第31页，共59页，星期日，2025年，2月5日TransfusionStrategy

intheCriticallyIllFigure2A,page414,reproducedwithpermissionfromHebertPC,WellsG,BlajchmanMA,etal.Amulticenter,randomized,controlledclinicaltrialoftransfusionrequirementsincriticalcare.NEnglJMed1999;340:409-417第32页，共59页，星期日，2025年，2月5日血管升压类药物指征尽管进行液体复苏，仍然低灌注严重低血压的初始治疗管理与监测中心静脉通路有创动脉压肺动脉导管第33页，共59页，星期日，2025年，2月5日血管加压类药物疗法:目标MAP60-65消解乳酸性酸中毒改善SvO2增加灌注的证据精神状态尿量毛细血管再充盈第34页，共59页，星期日，2025年，2月5日多巴胺剂量依赖性增加MAP?-介导血管收缩?-介导增加每搏量灌注增加不确定增强肾功能是个神话应该列为第二线药物第35页，共59页，星期日，2025年，2月5日去甲肾上腺素一线药物增加MAP显著的α作用，收缩血管轻度β作用增加SV