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心瓣膜疾病治疗指南

一、引言

心瓣膜疾病是一类常见且严重影响患者生活质量和健康状况的心血管疾病。心脏瓣膜如同心脏内的“单向阀门”，确保血液在心脏各腔室之间的单向流动。当这些瓣膜出现病变，如狭窄、关闭不全等，会导致心脏功能受损，引发一系列临床症状，严重时甚至危及生命。本治疗指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的指导，以规范心瓣膜疾病的诊断和治疗。

二、疾病概述

（一）定义

心瓣膜疾病是指心脏的四个瓣膜（二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣）由于先天性发育异常、后天性疾病（如风湿热、感染性心内膜炎、退行性病变等）导致其结构和功能发生异常改变。瓣膜病变可表现为瓣膜狭窄（即瓣膜开放受限，导致血流通过受阻）和/或瓣膜关闭不全（即瓣膜在关闭时不能完全阻挡血液反流）。

（二）流行病学

心瓣膜疾病在全球范围内具有较高的发病率，且随着人口老龄化的加剧，其发病率呈上升趋势。不同类型的瓣膜疾病在不同年龄段和地区有一定的分布差异。例如，风湿性心瓣膜病在发展中国家仍然较为常见，尤其是在儿童和青少年中；而退行性心瓣膜病则在老年人中更为多见。

（三）分类

1.先天性心瓣膜疾病：出生时即存在的瓣膜发育异常，如先天性二尖瓣狭窄、先天性主动脉瓣二叶畸形等。

2.后天性心瓣膜疾病

-风湿性心瓣膜病：由风湿热引起，主要累及二尖瓣和主动脉瓣，可导致瓣膜狭窄和关闭不全。

-感染性心内膜炎：细菌、真菌等病原体感染心脏瓣膜，导致瓣膜破坏和功能障碍。

-退行性心瓣膜病：随着年龄增长，瓣膜发生退行性改变，常见于主动脉瓣和二尖瓣，表现为瓣膜钙化、增厚等。

-其他：如结缔组织病（如系统性红斑狼疮）、药物相关性瓣膜病等也可引起心瓣膜疾病。

三、诊断

（一）临床表现

1.症状

-呼吸困难：是最常见的症状之一，早期可表现为劳力性呼吸困难，随着病情进展，可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。

-乏力：由于心脏泵血功能下降，导致全身组织器官供血不足，患者常感到乏力、疲倦。

-心悸：患者可自觉心跳异常，如心跳过快、过慢或不规则等。

-咳嗽、咯血：严重二尖瓣狭窄患者可出现咳嗽、咯血症状，多由于肺淤血导致。

-水肿：右心功能不全时，可出现下肢水肿、肝大、腹水等症状。

2.体征

-心脏杂音：是心瓣膜疾病的重要体征之一，不同部位和性质的杂音提示不同的瓣膜病变。例如，二尖瓣狭窄可在心尖区闻及舒张期隆隆样杂音；主动脉瓣关闭不全可在主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期叹气样杂音。

-心界扩大：长期瓣膜病变可导致心脏扩大，通过体格检查可发现心界增大。

-其他：如颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等提示右心功能不全。

（二）辅助检查

1.超声心动图

-经胸超声心动图（TTE）：是诊断心瓣膜疾病的首选方法，可清晰显示瓣膜的形态、结构和功能，测量瓣膜的狭窄程度和关闭不全的反流程度，评估心脏的大小和功能。

-经食管超声心动图（TEE）：对于TTE检查不清晰或需要更准确评估瓣膜病变的患者，可采用TEE检查。TEE能够更清晰地显示心脏后部结构和瓣膜的细微病变，对于诊断感染性心内膜炎的赘生物、瓣膜穿孔等具有重要价值。

2.心电图（ECG）：可发现心律失常（如心房颤动）、心肌肥厚等表现，对心瓣膜疾病的诊断和病情评估有一定的辅助作用。

3.胸部X线检查：可观察心脏的大小和形态，了解肺部淤血情况，对判断心功能状态有一定帮助。

4.心脏磁共振成像（CMR）：对于某些复杂的瓣膜病变，如先天性瓣膜畸形、心肌病合并瓣膜病变等，CMR能够提供更详细的解剖和功能信息。

5.心导管检查：一般不作为常规检查方法，主要用于评估瓣膜病变的严重程度和血流动力学变化，为手术治疗提供重要依据。在介入治疗前，心导管检查可准确测量瓣膜的跨瓣压差、瓣口面积等参数。

四、治疗

（一）药物治疗

1.缓解症状药物

-利尿剂：用于减轻心脏前负荷，缓解肺淤血和水肿症状。常用药物有呋塞米、氢氯噻嗪等。使用过程中需注意监测电解质平衡，避免出现低钾血症等不良反应。

-血管扩张剂：可降低心脏后负荷，增加心输出量。对于二尖瓣反流和主动脉瓣反流患者，可使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物。

-正性肌力药物：对于合并心力衰竭且收缩功能减退的患者，可使用洋地黄类药物（如地高辛）增强心肌收缩力，但需注意其毒性反应，尤其是在合并肾功能不全、电解质紊乱等情况下。

2.预防血栓形成药物

-抗凝药物：对于合并心房颤动、人工心脏瓣膜置换术后等患者，需长期使用抗凝药物预防血栓形成和栓塞并发症。常用药物有华法林、新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群酯等）