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上海师范大学学生家庭经济情况调查表（）

本人承诺:本表由本人填写,内容真实,绝无弄虚作假及隐瞒。

承诺人(学生):填表日期:年月日

学生本人基础情况

学号

姓名

性别

贴一寸照片

政治面貌

曾用名

民族

学院

专业

班级

入课时间

年月

年级

学制

出生年月

年月

身份证号码

校区

学费

元

住宿费

元

月生活费

元

入学前户口

农业户口（）、非农业户口（）

生源地省份

是否师范生

师范生（）、非师范生（）、无偿师范生（）

手机

烈士或优抚对象儿女

是（）否（）

本人健康情况

健康（）残疾（）大病（）其她（）

家庭及组员情况

家庭所在省份

家庭地址

家庭年总收入

家庭所在地属

农村（）城镇（）

家庭电话

家庭人口数

人

人均月收入

元

称谓

姓名

出生年月

工作或学习单位

职务

现月收入

近1年总收入

健康情况

家庭类型

（单选）

健全（）、单亲（）、离异（）、大病（）、残疾（）、孤儿（直系亲属抚养、非直系亲属抚养、无人抚养）、其它（）（请注明）

家庭经济情况简述

在校期间所获资助

资助项目

资助金额

资助开始时间

资助截至时间

资助周期

备注

社会救助或民政意见

此表仅用于我校开展学生资助工作,不包含其她事项,请配合填写,并请留下经办人姓名、联络电话及联络地址,便于我们联络工作。无“盖章”、“经办人签字”、“联络电话”、“联络地址”等信息调查表无效,请给予配合!

该家庭在当地域（享受/不享受）社会最低生活保障。

经办人署名:

注:本市学生到家庭所在地乡镇或街道社会救助所盖章加盖公章:

外省市学生到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章签字日期:年月日

联络地址

联络电话

（区号）-

注:本表供学生申请享受各项资助政策和方法之用,必需如实填写。本表一式两份,必需全部为原件,涂改无效。

上海师范大学学生工作部（处）制

上海师范大学学生家庭经济情况调查表填表说明（）

1、《上海师范大学学生家庭经济情况调查表》（以下简称《调查表》）是我校为了立刻了解本校家庭经济困难学生家庭实际情况而印制,是我校学生享受校内外各项帮困助学政策基础材料,专门用于我校开展帮困助学工作,不包含其她事项。不准备申请享受校内外各项资助方法学生能够不填写此表。

2、《调查表》一式两份,必需全部为原件。

3、《调查表》不得涂改,一经涂改,《调查表》无效。

4、《调查表》必需打印在同一张A4纸上,分成2页,《调查表》无效。

5、《调查表》必需由学生本人如实填写,并在“承诺人（学生）”一栏亲笔署名确定,不然《调查表》无效。一旦发觉调查表及相关证实材料有弄虚作假、隐瞒情况,将取消该学生在校期间享受各项资助政策及评优资格,并将追回已发放资助款项。

6、《调查表》中“家庭及组员情况”一栏:

家庭组员:是指相互负有抚养义务直系亲属,通常是指学生本人、学生亲弟兄姐妹及学生父母。假如学生本人亲弟兄姐妹已经结婚,可不算作家庭组员（已婚弟兄姐妹若算作家庭组员,其配偶和儿女也需算作家庭组员,并出具对应收入证实、户口证实等材料）。

家庭人口数:是指家庭组员人数,而不是户口本上组员人数。

家庭年总收入:是指近1年（时间以提交困难认定申请之日起推算）全部家庭组员年总收入,包含工资、奖金、补助、加班费、年底奖、分红、证券投资、房屋出租、农作物实际收入、协保收入、失业金、就业补助、最低生活保障金等各类收入总和。

人均月收入:是指家庭年总收入÷家庭人口数÷12个月。

健康情况:请选择“健康”、“大病”、“残疾”、“亡故”中一项填写。

家庭类型:分为几下多个:

健全:指正常家庭,无其她特殊情况。

单亲:指父亲或母亲一方亡故。另一方再婚后不能算单亲家庭。

离异:指父母离异。监护方再婚后不能算离异家庭。

大病:指学生本人或其家庭组员患有大病。

残疾:指学生本人或其家庭组员残疾。

孤儿:指父母亡故或被宣告失踪。

7、《调查表》中“家庭经济情况简述”一栏,必需填写,不可为空。其中:

孤儿必需在“家庭经济情况简述”中注明抚养人收入和工作等情况。

父母离异,必需在“家庭经济情况简述”中注明非监护人对学生抚养情况。

家庭组员中有祖父母