病历管理制度内容(3篇).docx

第1篇

一、目的

为了加强医院病历管理，规范病历书写，提高病历质量，确保病历的真实性、完整性、准确性，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于我院所有医务人员、病历管理人员、管理人员及与病历有关的其他相关人员。

三、组织机构

1.医院成立病历管理领导小组，负责病历管理的总体规划和组织协调工作。

2.各科室设立病历管理小组，负责本科室病历的管理工作。

3.设立病历管理员，负责全院病历的日常管理工作。

四、病历书写规范

1.医务人员应当严格遵守《病历书写规范》，按照规定的格式、内容、要求书写病历。

2.病历书写应当客观、真实、准确、完整、规范，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历。

3.病历书写应当使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，不得涂改、删减、添补。

4.病历书写应当及时、连续，保持病历的完整性和连续性。

5.病历书写应当遵循医疗伦理和保密原则，保护患者隐私。

五、病历分类及管理

1.病历分为以下类别：

（1）门诊病历：包括门诊病历、住院病历、出院小结等。

（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、检查检验报告等。

（3）电子病历：包括电子病历、电子影像资料等。

2.病历管理：

（1）病历的采集、整理、归档、保管、借阅、销毁等环节，应当按照规定程序进行。

（2）病历的归档应当及时、完整、准确，确保病历的连续性和完整性。

（3）病历的保管应当采取有效措施，防止病历的丢失、损坏、泄露。

（4）病历的借阅应当严格按照规定程序办理，借阅人应当妥善保管，按时归还。

（5）病历的销毁应当严格按照规定程序进行，确保病历的销毁安全、环保。

六、病历质量控制

1.医院设立病历质量控制小组，负责病历质量的监督、检查、评价和反馈。

2.病历质量控制小组应当定期对病历进行检查，发现问题及时反馈给相关科室和医务人员。

3.医务人员应当认真履行病历质量控制责任，提高病历质量。

4.病历质量评价应当遵循客观、公正、公开的原则，对病历质量进行综合评价。

七、病历信息安全

1.医院应当加强病历信息安全的管理，确保病历信息安全、保密。

2.医务人员应当遵守病历信息安全规定，不得泄露患者隐私。

3.医院应当建立健全病历信息安全制度，采取技术措施和管理措施，确保病历信息安全。

八、责任追究

1.医务人员违反本制度规定，伪造、篡改、隐匿、销毁病历的，依照相关规定予以处理。

2.病历管理人员违反本制度规定，未履行职责，导致病历质量不合格的，依照相关规定予以处理。

3.医院对违反本制度规定的行为，依法予以查处。

九、附则

1.本制度由医院病历管理领导小组负责解释。

2.本制度自发布之日起施行。

病历管理制度的具体内容包括以下几个方面：

一、病历管理的目的和意义

病历是医务人员对患者进行检查、诊断、治疗、护理等医疗活动的记录，是医疗活动的重要依据。病历管理制度的制定，旨在规范病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，促进医疗服务质量的持续改进。

二、病历管理的组织机构

1.医院成立病历管理领导小组，负责病历管理的总体规划和组织协调工作。

2.各科室设立病历管理小组，负责本科室病历的管理工作。

3.设立病历管理员，负责全院病历的日常管理工作。

三、病历书写规范

1.医务人员应当严格遵守《病历书写规范》，按照规定的格式、内容、要求书写病历。

2.病历书写应当客观、真实、准确、完整、规范，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历。

3.病历书写应当使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，不得涂改、删减、添补。

4.病历书写应当及时、连续，保持病历的完整性和连续性。

5.病历书写应当遵循医疗伦理和保密原则，保护患者隐私。

四、病历分类及管理

1.病历分为以下类别：

（1）门诊病历：包括门诊病历、住院病历、出院小结等。

（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、检查检验报告等。

（3）电子病历：包括电子病历、电子影像资料等。

2.病历管理：

（1）病历的采集、整理、归档、保管、借阅、销毁等环节，应当按照规定程序进行。

（2）病历的归档应当及时、完整、准确，确保病历的连续性和完整性。

（3）病历的保管应当采取有效措施，防止病历的丢失、损坏、泄露。

（4）病历的借阅应当严格按照规定程序办理，借阅人应当妥善保管，按时归还。

（5）病历的销毁应当严格按照规定程序进行，确保病历的销毁安全、环保。

五、病历质量控制

1.医院设立病历质量控制小组，负责病历质量的监督、检查、评价和反馈。

2.病历质量控制小组应当定期对病历进行检查，发现问题及时反馈给相关科室和医务人员。

3.医务人员应当认真履行病