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护理大病历书写.pptx

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    护理大病历书写

    演讲人：

    日期:

    目录

    CONTENTS

    01

    病历书写基本规范

    02

    患者入院评估及记录

    03

    护理计划与执行记录

    04

    病情观察与护理措施调整

    05

    并发症预防与处理记录

    06

    出院指导与随访计划

    01

    病历书写基本规范

    病历内容要准确、真实，不得有虚假或夸大内容。

    准确性

    病历书写要条理清晰，逻辑性强，避免混乱。

    逻辑性

    01

    02

    03

    04

    病历记录应当全面、系统，反映患者的整体情况。

    系统性

    病历应当符合规定的格式和书写要求，便于查阅和保存。

    规范性

    书写原则与要求

    患者基本信息

    包括姓名、性别、年龄、职业等。

    诊断依据

    列出支持诊断的病史、检查和检验结果。

    诊疗计

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