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中风处理的新概念南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科倪秀石

中风处理的新概念●中风是急诊●专业化、标准化治疗●溶栓治疗的利与弊●抗血小板药与抗凝药●降纤治疗●神经保护剂●颅内高压与脱水剂●血糖的调控●血压的调控●下调脑区的激活

STEP3STEP2STEP1尽管中风的死亡率和病残率很高，许多患者及其家属仍不认识其症状，也不知道急诊就诊，给以后的诊治带来更多的麻烦国际中风协会估计40%的美国人不知道中风的先兆症状，只有1%的患者知道中风是死亡的主要原因一项研究显示在发病后24小时内就诊的患者只占42%，在发病后48小时内就诊的患者占67%中风是急症

群众性的宣传教育能明显缩短患者的就诊时间宣传教育的目的主要在于鼓励群众立即认识中风症状认识急诊的必要性12345应立即到最适合的医院就诊运用急诊转诊措施中风是急症

中风在医院内早期处理目标:CT25min;治疗1h1992年美国休斯敦8所医院对112例在发病后6h内就诊的卒中病人调查：28min/第一个医生处理123min/专科医生检查50～151min/CT42～115min/EKG324min/治疗

01对医护人员的宣传教育也很重要。一项研究发现，流动急救员的假阳性误诊率可高达50%，即使训练有素的急救员也有25%的误诊率02在没有足够的条件进行疗效明确的现代化治疗前，不应过于积极或临时进行治疗03专业中风治疗所或诊疗小组应能提供最有效的治疗，能降低死亡率和远期病残率，获得最佳的预后和较低的医疗费用中风是急症

1Detection(发现)——早期发现症状2Delivery(输送入院)——迅速将患者送到医院3Door(住院)——分类后收住普通病房、中风诊 疗所或ICU6Drug(药物)——适时开始治疗5Decision(决断)——应用药物还是其他治疗4Data(数据)——迅速CT检查、体检和病史采集急性中风治疗的6D原则

生命体征的支持详细的诊断经分类后收入普通病房、中风诊疗所或ICU规定在何时邀请神经外科或内科会诊给合适患者进行急性期的特异性治疗防止病情恶化和并发症的出现危险因素的纠正二级预防早期和晚期康复治疗中风的标准化治疗

01对急性中风治疗作出书面规定是标准化治疗的前提，规定应预先印好以保证落实02应规范中风治疗的每一个环节、每天和涉及的每一个专业内容03参与中风治疗的每个人员所持的书面规定应该标准化，而对每个患者则可个体化04诊疗原则的调整必须经过负责中风治疗的医师同意。规定能保证以何种顺序完成哪些工作，而不是依靠各自的判断来减少治疗上的延迟中风的标准化治疗

下列诊疗内容须由负责中风治疗的医师决定01静脉溶栓治疗02局部溶栓治疗03有占位效应的脑水肿治疗04高血压的治疗05气管插管06人工呼吸07颅内压监测08颅内压增高的治疗09减压手术10中风的标准化治疗

时间窗：发病后3~6小时以内再通率75%设备条件：DSA复发率10~20%动脉溶栓 溶栓治疗

动脉溶栓●Wechsler等(1998年)报告Pittsburgh大学医学中心1990年至1996年采用尿激酶动脉溶栓治疗57例AIS，出院后失访8例。对49例跟踪随访。●19例(39%)死亡，18例死于2个月内，1例死于病后2年。●30例成活随访1~7年(平均34个月) 22例(45%)正常或极轻残废(Barthel指数90~100) 4例(8%)中度残废(Barthel指数50~90) 4例(8%)重度残废(Barthel指数50)●17例(35%)于溶栓后数天内发生脑出血，其中8例(47%)在随访时恢复极好

STEP4STEP3STEP2STEP1链激酶(SK) 症状性脑出血的发生率 和死亡率明显高于对照 组，停止使用。尿激酶(UK) 尚未定论组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) FDA已批准t-PA可用于急性脑梗塞的治疗。剂量0.9mg/kg，总量不超过90mg。先10%量静推，余90%量1h内静滴。静脉溶栓溶栓治疗

AIS治疗组 312例01对照组 312例02时间窗 3小时03rt-PA剂量 0.9mg/kg04NINDS的静脉溶栓报告

01.治疗组 对照组02.恢复极满意 31% 20%03.严重残废 22% 27%04.死亡 17% 21%05.36h内症状性脑出血 6.4% 0.6%3个月时疗效NINDS的静脉溶栓报告

AIS治疗组 310例01对照组 305例02时间窗 6小时03rt-PA剂量 1.1mg/kg04ECASS的静脉溶栓报告

3个月时疗效36h内症状性脑出血 20% 6.6%0504死亡 22.4% 15