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口腔医师考试实践技能考试病例分析题（附答案）

患者，男性，32岁，2023年9月15日就诊。

一、主诉

右下后牙自发性疼痛3天，咬合痛1天。

二、现病史

患者3天前无明显诱因出现右下后牙自发性钝痛，夜间痛不明显，冷热刺激可加重疼痛，持续数分钟后缓解；未予特殊处理。1天前疼痛性质改变，出现持续性跳痛，不敢咬合，患牙有“浮出感”，自觉患牙位置明确（右侧下颌后牙区）。否认发热、面部肿胀，无恶心呕吐等全身症状。

三、既往史

否认高血压、糖尿病等系统性疾病；否认药物过敏史；1年前因“右下后牙食物嵌塞”于外院行充填治疗（具体材料不详），治疗后无明显不适；否认其他口腔治疗史。

四、口腔检查

一般情况：神志清楚，痛苦面容，步入诊室；面部对称，右侧下颌无肿胀，皮温正常，未触及波动感；颞下颌关节无弹响及压痛。

口腔内检查：

1.视诊：

-右下第一磨牙（46）远中邻面可见充填体，充填体边缘不密合，周围牙体组织呈暗褐色（继发龋表现）；牙龈缘轻度充血，无明显肿胀；牙冠无隐裂，无明显磨耗。

-余牙未见明显龋损，口腔卫生状况良好（软垢指数1，牙石指数0），牙龈色泽正常，无红肿出血。

2.探诊：

-46远中邻面充填体边缘可探及龋洞，深度达牙本质深层（探针可插入约3mm），探诊敏感（患者诉酸痛）；未探及穿髓孔（探针未触及露髓点）。

-牙周探诊：46牙周袋深度2mm（近中、远中、颊侧、舌侧），无附着丧失；余牙牙周袋深度均≤2mm，无探诊出血。

3.叩诊：

-46叩诊（++）（中度疼痛），垂直叩痛明显于水平叩痛；45、47叩诊（-）；余牙叩诊（-）。

4.松动度：

-46松动Ⅰ度（近远中向可轻微动）；余牙无松动。

5.温度测试：

-46冷测（+++）（强烈疼痛，持续约30秒）；热测（+++）（同冷测）；45、47冷测（+）（短暂轻微疼痛，立即缓解）；余牙温度测试反应正常。

6.扪诊：

-46根尖区（颊侧牙龈移行沟处）扪诊（+）（轻度压痛），无波动感；周围软组织无肿胀。

辅助检查：

右下后牙区根尖片（CBCT水平）显示：46远中邻面充填体周围可见低密度影（继发龋），龋损累及牙本质深层，未达髓腔；髓腔形态正常，无明显钙化；根尖周可见约3mm×4mm类圆形低密度影，边界模糊，周围骨硬板消失；根周膜间隙增宽（约0.5mm，正常≤0.2mm）；牙槽骨高度正常，无吸收。

五、诊断及诊断依据

（一）初步诊断

右下第一磨牙（46）急性根尖周炎（急性浆液性根尖周炎向急性化脓性根尖周炎过渡期）。

（二）诊断依据

1.症状：自发性持续性跳痛，咬合痛明显，患牙定位明确，有“浮出感”（根尖周组织水肿，牙周膜压力升高所致）。

2.检查：

-叩诊（++），垂直叩痛显著（根尖周炎症导致牙周膜纤维损伤，叩击时压力直接传递至根尖区）；

-松动Ⅰ度（牙周膜充血水肿，组织弹性下降）；

-根尖区扪诊（+）（炎症刺激根尖周骨膜）；

-温度测试反应强烈（牙髓尚未完全坏死，仍有部分活力；但炎症已从牙髓向根尖周扩散）；

-X线显示根尖周低密度影（根尖周组织破坏），边界模糊（急性炎症期，骨吸收未完全局限）。

六、鉴别诊断

（一）急性牙髓炎

1.疼痛特点：自发性阵发性剧痛，夜间痛明显，温度刺激可引发或加重疼痛，疼痛不能定位（沿三叉神经放射）；

2.检查：叩诊（-）或（±），无咬合痛；温度测试引发剧烈疼痛，但去除刺激后疼痛持续时间较短（牙髓充血阶段）或呈延迟性疼痛（牙髓化脓阶段）；

3.X线：无根尖周低密度影（除非合并慢性根尖周炎）。

本例不符点：患者疼痛为持续性跳痛，能定位，有咬合痛，叩诊（++），X线显示根尖周病变，故可排除。

（二）牙周脓肿

1.病因：多因牙周袋内感染扩散至深部牙周组织，常见于中重度牙周炎患者；

2.症状：患牙松动明显（常Ⅱ度以上），牙龈红肿明显，可触及波动感，疼痛以牙龈局部为主，咬合痛较轻；

3.检查：牙周袋深度≥4mm，有附着丧失；牙髓活力测试多正常（牙髓未受累）；

4.X线：牙槽骨水平或垂直吸收，根尖周无明显病变。

本例不符点：患者牙周袋深度正常（2mm），无附着丧失，牙髓活力测试异常，X线显示根尖周病变，故可排除。

（三）急性上颌窦炎

1.病因：上颌窦感染扩散至牙槽突；

2.症状：患牙区持续性胀痛，可伴头痛、鼻塞、脓涕；疼痛与体位相关（低头时加重）；

3.检查：上颌前磨牙或磨牙区多个牙齿叩痛（+），但无牙体硬组织缺损；上颌窦前