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手术室的护理查房

病例介绍

患者，女性，58岁，因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天”入院。患者3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、黄疸等不适。既往有胆囊结石病史5年。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性。实验室检查：血常规示白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%；肝功能示谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶55U/L。腹部B超提示：胆囊增大，囊壁增厚，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动。诊断为“急性胆囊炎、胆囊结石”，拟在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。

护理评估

1.术前评估

-健康史：患者有胆囊结石病史5年，此次因急性胆囊炎发作入院。了解患者既往是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病等，患者否认有其他慢性疾病史。

-身体状况：患者生命体征基本正常，但右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性。实验室检查提示白细胞及中性粒细胞升高，肝功能轻度异常。评估患者的心肺功能、肝肾功能、凝血功能等，均无明显异常。

-心理社会状况：患者对手术存在恐惧和焦虑心理，担心手术效果及术后恢复情况。了解患者的文化程度、职业、家庭经济状况等，患者为退休工人，文化程度中等，家庭经济状况一般，家属对患者的治疗较为支持。

2.术中评估

-麻醉情况：患者在全身麻醉下进行手术，麻醉诱导及维持过程顺利，生命体征平稳。

-手术情况：手术采用腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约20ml，未发生明显的并发症。

-护理配合情况：巡回护士和器械护士密切配合，及时准确地传递手术器械，确保手术的顺利进行。术中严格遵守无菌操作原则，防止感染的发生。

护理诊断

1.焦虑：与对手术的恐惧和担心手术效果有关。

-依据：患者术前表现出紧张、不安，睡眠质量差，反复询问手术相关问题。

2.疼痛：与手术创伤有关。

-依据：患者术后切口处疼痛，表情痛苦，不愿活动。

3.有感染的危险：与手术切口及腹腔内操作有关。

-依据：手术切口为开放性伤口，腹腔内操作可能导致细菌感染。

4.知识缺乏：缺乏有关腹腔镜胆囊切除术的相关知识及术后康复知识。

-依据：患者对手术过程、术后注意事项等了解甚少，需要护士进行健康教育。

5.潜在并发症：出血、胆漏、腹腔感染等。

-依据：手术过程中可能会出现血管损伤导致出血，胆囊切除后可能会发生胆漏，腹腔内操作可能引起腹腔感染。

护理目标

1.患者焦虑情绪减轻，能够以良好的心态接受手术。

2.患者疼痛得到有效缓解，舒适度提高。

3.患者未发生感染，手术切口愈合良好。

4.患者了解腹腔镜胆囊切除术的相关知识及术后康复知识，能够积极配合治疗和护理。

5.及时发现并处理潜在并发症，确保患者安全。

护理措施

1.术前护理

-心理护理：主动与患者沟通，了解其心理状态，向患者及家属介绍手术的必要性、手术过程、麻醉方式及术后注意事项，解答患者的疑问，减轻患者的焦虑和恐惧心理。介绍成功病例，增强患者对手术的信心。

-饮食护理：指导患者进食低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等，避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，以减轻胆囊负担。术前禁食8小时，禁饮4小时。

-呼吸道准备：指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，以增加肺通气量，预防术后肺部并发症的发生。对于有吸烟史的患者，劝其戒烟。

-皮肤准备：做好手术区域皮肤的清洁和备皮工作，尤其是脐部的清洁，用松节油或液状石蜡清除脐部污垢，然后用碘伏消毒。

-胃肠道准备：术前一天给予缓泻剂，如番泻叶代茶饮，以清洁肠道，减少术中污染。

-术前用药：遵医嘱给予术前用药，如镇静剂、抗胆碱能药物等，以减轻患者的紧张情绪，减少呼吸道分泌物。

2.术中护理

-巡回护士配合

-手术环境准备：调节手术间的温度和湿度，保持温度在22-25℃，湿度在40%-60%。检查手术设备和仪器的性能，确保其正常运行。

-患者护理：协助患者取合适的体位，一般为仰卧位，头高脚低15°-20°，左侧倾斜15°。建立静脉通道，保证输液通畅。连接心电监护仪、血氧饱和度监测仪等，密切观察患者的生命体征变化。

-手术物品供应：及时提供手术所需的物品和器械，确保物品的数量和质量符合要求。严格执行无菌技术操作原则，防止交叉感染。

-与麻醉医生和手术医生的