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《中医病历书写基本规范》培训试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《中医病历书写基本规范》，中医病历书写的基本原则不包括（）。

A.客观B.简化C.准确D.规范

2.门（急）诊初诊病历记录应在（）完成。

A.接诊后1小时内B.接诊时及时C.患者离院后2小时D.当日下班前

3.中医住院病历中，“主诉”的书写要求不包括（）。

A.简明扼要，用中医术语B.记录症状、体征及持续时间C.一般不超过20字D.使用西医病名

4.首次病程记录的完成时限是患者入院后（）。

A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内

5.中医病历中，“四诊”内容应（）。

A.合并记录，突出重点B.分别记录，详细描述C.仅记录阳性症状D.以实验室检查替代

6.出院记录应在患者出院后（）完成。

A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内

7.中医辨证分析的核心是（）。

A.结合西医检查结果B.基于四诊资料推导证型C.引用经典条文D.描述治疗用药

8.抢救记录的补记时限是抢救结束后（）。

A.1小时内B.2小时内C.4小时内D.6小时内

9.中医诊断应包括（）。

A.病名+证型B.西医病名+证型C.症状+证型D.实验室指标+证型

10.日常病程记录中，对病危患者的记录频率要求是（）。

A.每天至少1次B.每12小时至少1次C.每8小时至少1次D.根据病情变化随时记录

二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）

1.中医病历书写的基本要求包括（）。

A.内容真实，表述准确B.使用规范汉字，标点正确C.上级医师审核修改应签名并注明日期D.病历书写可使用铅笔

2.门（急）诊病历应记录的内容包括（）。

A.就诊时间、科别B.主诉、现病史C.中医四诊情况D.诊断（中医、西医）及处理意见

3.住院病历中的“入院记录”应包括（）。

A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.既往史、个人史C.四诊摘要D.初步诊断（中医、西医）

4.首次病程记录的内容应包括（）。

A.病例特点（中医四诊、西医检查）B.拟诊讨论（中医辨病辨证、西医诊断依据）C.诊疗计划（中医、西医）D.上级医师查房意见

5.中医病历中“辨证分析”的主要内容包括（）。

A.四诊资料的归纳总结B.病因病机分析（八纲、脏腑、气血津液等）C.证型判断D.与相似证型的鉴别

三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）

1.中医病历中，允许使用“患者自述”“据家属代诉”等表述记录无法直接获取的病史。（）

2.门诊病历中，若患者拒绝进行中医四诊检查（如舌诊、脉诊），可在记录中注明“未查”。（）

3.住院病历中，“现病史”只需记录本次发病的情况，无需追溯既往类似发作史。（）

4.中医诊断应先写证型，后写病名（如“肝胃不和，胃痛”）。（）

5.抢救记录需详细记录抢救时间（具体到分钟）、措施、用药及患者反应，参与抢救的医师需签名。（）

四、简答题（每题8分，共32分）

1.简述中医病历中“主诉”的定义、书写要求及常见错误。

2.中医住院病历中“四诊”内容应包括哪些？请举例说明。

3.首次病程记录与日常病程记录的主要区别是什么？各自的核心内容有哪些？

4.简述中医出院记录的必备内容及书写要求。

五、案例分析题（23分）

请分析以下模拟病历中的不规范之处，并依据《中医病历书写基本规范》提出修改意见。

患者张某，女，45岁，2023年10月8日10:00因“反复上腹痛3年，加重1周”入院。

门急诊病历（2023年10月8日9:30）：

主诉：反复上腹痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现上腹痛，偶有反酸，未系统治疗；1周前因情绪波动后腹痛加重，伴腹胀，纳差。

查体：腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。

处理：收入院。

医师签名：王某某

入院记录（2023年10月8日18:00）：

一般项目：姓名张某，性别女，年龄45岁，入院时间2023年10月8日10:00。

现病史：同门诊记录。

既往史：否认高血压、糖尿病史。

个人史：无特殊。

四诊：神清，精神可，未描述舌象、脉象；胃纳差，眠可，二便调。

辅助检查：胃镜提示“慢性非萎缩性胃炎”（