病历质控管理制度(3篇).docxVIP

第1篇

一、总则

为了加强病历质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

二、病历质控管理原则

1.实施全面质量管理，坚持预防为主，持续改进。

2.严格执行国家有关病历管理的法律法规和标准。

3.病历记录真实、准确、完整、规范。

4.强化医务人员病历书写规范意识，提高病历书写质量。

5.建立健全病历质控组织体系，明确责任，落实措施。

三、病历质控组织体系

1.成立病历质控领导小组，负责制定病历质控管理制度，监督、检查、指导病历质控工作。

2.设立病历质控办公室，负责病历质控的具体实施，包括病历书写、审核、归档、统计等工作。

3.各科室设立病历质控小组，负责本科室病历质量的管理和监督。

四、病历质控内容

1.病历书写规范：按照《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》要求，病历书写应真实、准确、完整、规范。

2.病历审核：病历书写完成后，由本科室病历质控小组进行审核，确保病历质量。

3.病历归档：病历审核合格后，按照规定进行归档。

4.病历统计：定期对病历质量进行统计，分析存在的问题，提出改进措施。

五、病历质控措施

1.加强医务人员培训：定期组织医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。

2.严格执行病历书写规范：对病历书写不规范的行为进行严肃处理，确保病历质量。

3.强化病历审核：病历质控小组对病历进行审核，发现问题及时纠正。

4.加强病历归档管理：规范病历归档流程，确保病历完整、安全。

5.开展病历质量检查：定期开展病历质量检查，对检查中发现的问题进行整改。

六、病历质控考核

1.对医务人员病历书写质量进行考核，考核结果与医务人员绩效挂钩。

2.对病历质控小组成员进行考核，考核结果作为评优评先的重要依据。

3.对病历质量检查中发现的问题进行考核，对责任人进行问责。

七、附则

1.本制度自发布之日起实施。

2.本制度由病历质控领导小组负责解释。

3.本制度如有未尽事宜，由病历质控领导小组根据实际情况予以补充。

以下为病历质控管理制度的详细内容：

一、病历质控管理原则

1.实施全面质量管理，坚持预防为主，持续改进。病历质控工作应贯穿于医疗活动的全过程，从病历书写、审核、归档、统计等方面进行全面管理，确保病历质量。

2.严格执行国家有关病历管理的法律法规和标准。病历质控工作应遵循国家相关法律法规和标准，确保病历的真实性、准确性、完整性和规范性。

3.病历记录真实、准确、完整、规范。病历记录应真实反映患者的病情、诊疗过程和结果，确保病历信息的完整性和准确性。

4.强化医务人员病历书写规范意识，提高病历书写质量。通过培训、考核等手段，提高医务人员病历书写水平，确保病历质量。

5.建立健全病历质控组织体系，明确责任，落实措施。建立健全病历质控组织体系，明确各级人员职责，确保病历质控工作落到实处。

二、病历质控组织体系

1.成立病历质控领导小组，负责制定病历质控管理制度，监督、检查、指导病历质控工作。领导小组由单位主要领导、医务科负责人、护理部负责人、各科室主任等组成。

2.设立病历质控办公室，负责病历质控的具体实施，包括病历书写、审核、归档、统计等工作。办公室设主任1名，副主任若干名，工作人员若干名。

3.各科室设立病历质控小组，负责本科室病历质量的管理和监督。小组由科室主任、主治医师、护士长等组成。

三、病历质控内容

1.病历书写规范：按照《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》要求，病历书写应真实、准确、完整、规范。

（1）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、不规范的表达。

（2）病历记录应按照时间顺序进行，确保记录的连续性和完整性。

（3）病历记录应真实反映患者的病情、诊疗过程和结果，不得伪造、篡改病历。

（4）病历书写应规范使用签名，确保病历的完整性和可追溯性。

2.病历审核：病历书写完成后，由本科室病历质控小组进行审核，确保病历质量。

（1）审核内容包括病历书写规范、内容完整性、记录准确性等。

（2）审核过程中发现的问题，应及时反馈给病历书写者，要求其进行修改。

3.病历归档：病历审核合格后，按照规定进行归档。

（1）病历归档应按照规定的时间、地点、方式等进行。

（2）病历归档应确保病历的完整性和安全性。

4.病历统计：定期对病历质量进行统计，分析存在的问题，提出改进措施。

（1）统计内容包括病历书写规范、审核合格率、存在问题等。

（2）根据统计结果，分析存在问题，提出改进措施，不断提高病历质量。

四、病历质控措施

1.加强医务人员培训：定期组织医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。

（1）培训内容应包括病历书写规范、病