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车祸转院协议书范本
一、协议概述
本协议书旨在明确车祸患者转院过程中各方权利义务，确保患者安全、顺畅地完成转院治疗。本协议书适用于车祸患者在医疗机构之间进行转院治疗的情况，包括但不限于医院、诊所、社区卫生服务中心等。以下为本协议书的主要内容：
二、协议主体
1.患者信息
（1）姓名：________________
（2）性别：________________
（3）年龄：________________
（4）身份证号码：________________
（5）联系方式：________________
（6）住址：________________
2.转出医疗机构
（1）医疗机构名称：________________
（2）医疗机构地址：________________
（3）联系人姓名：________________
（4）联系方式：________________
3.转入医疗机构
（1）医疗机构名称：________________
（2）医疗机构地址：________________
（3）联系人姓名：________________
（4）联系方式：________________
三、转院原因及病情介绍
1.转院原因
患者因车祸受伤，经转出医疗机构诊断，需进行进一步治疗。为确保患者得到更好的治疗，经患者及家属同意，决定将患者转至转入医疗机构治疗。
2.病情介绍
（1）患者姓名：________________
（2）入院时间：________________
（3）诊断结果：________________
（4）治疗方案：________________
（5）目前病情：________________
四、转院安排
1.转院时间：________________
2.转院方式：________________
3.转院人员：________________
4.转院费用：________________
（1）转出医疗机构费用：________________
（2）转入医疗机构费用：________________
（3）其他费用：________________
五、责任与义务
1.转出医疗机构责任与义务
（1）负责对患者进行病情评估，确定转院必要性；
（2）提供必要的医疗文件，包括病历、检查报告、治疗方案等；
（3）确保患者在转院过程中安全、舒适；
（4）配合转入医疗机构进行病情交接。
2.转入医疗机构责任与义务
（1）接收患者，对病情进行评估，确定治疗方案；
（2）提供必要的医疗设施和医护人员；
（3）保障患者治疗过程中的安全、舒适；
（4）与转出医疗机构保持沟通，确保病情信息传递及时、准确。
六、费用结算
1.转院费用结算方式：________________
2.费用结算时间：________________
3.费用结算责任：________________
（1）转出医疗机构：________________
（2）转入医疗机构：________________
七、保密与隐私
1.转出医疗机构、转入医疗机构及患者本人应对患者病情、治疗信息等保密；
2.未经患者本人同意，不得将患者病情、治疗信息泄露给无关人员。
八、违约责任
1.若任何一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任；
2.违约责任包括但不限于赔偿对方损失、承担法律责任等。
九、争议解决
1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；
2.如协商不成，可向转入医疗机构所在地人民法院提起诉讼。
十、协议生效及终止
1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效；
2.本协议有效期为________________；
3.协议期满或双方协商一致解除本协议，本协议终止。
十一、其他
1.本协议一式两份，双方各执一份；
2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。
十二、协议附件
1.患者病历摘要
2.转院治疗计划
3.费用明细表
4.双方签字或盖章证明
十三、签字与盖章
1.患者或其法定代理人签字：
________________________
2.转出医疗机构负责人签字或盖章：
________________________
3.转入医疗机构负责人签字或盖章：
________________________
4.日期：________________________
十四、协议解释
本协议的任何条款在解释上如有歧义，应以有利于保护患者权益的原则进行解释。
十五、协议附件清单
1.患者病历摘要
2.转院治疗计划
3.费用明细表
4.转院通知书
5.患者知情同意书
6.医疗机构转院手续清单
十六、协议变更
本协议的任何变更需经双方书面同意，并签署书面变更
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